DOC《深圳市特种设备作业人员复审申请表样板》

深圳市特种设备作业人员复审申请表样板 姓名 刘老师 性别 男 照片 (近期2寸白底彩照) 注:工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写 通信地址 福田区八卦二路614栋502室 学历 本科 邮政编码

518000 身份证号 44030xxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话

15014110962 申请复审 作业种类 特种设备安全管理 场(厂)内机动车辆作业 电梯作业 申请复审作业项目(代号) A4 电梯安全管理员 N2叉车司机 N5蓄电池观光车司机 T2电梯维修 T3电梯司机 证件编号 参考证书有照片那一页 首次领证日期 参考证书 是否委托考试机构申请办理复审手续: ( 是?否用人单位 广东深圳职业训练学院(用人单位必须跟证书聘用情况上公司的公章名称一致) 单位地址 福田区八卦二路614栋502室 单位联系人 凌辉鹏 联系电话

25587773 工作简历 从年月至今一直在 广东深圳职业训练学院 从事 复审作业项目 例如:电梯安全管理员、叉车司机等 相关工作.

安全教育和 培训情况 持证人员于 年月日(这个时间不填写)参加广东深圳职业训练学院组织的 复审作业项目 (作业项目)安全教育和培训,其培训的主要内容包括 复审作业项目(作业项目)的安全技术规范,以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例. 复审资料 (《特种设备作业人员证》(原件) ( 持证期间安全教育和培训证明 ( 持证期间从事该持证项目的证明 ( 体检证明 ( 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人(签字): 请记得签名 年月日(填写签名日期) 注:"安全教育和培训证明"由用人单位或专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 证明兹有我单位职员 姓名:性别 身份证号: 证件编号: 在持证期间从事 复审作业项目 相关工作,该职员所从事持证项目的作业中断时间未超过1年,(在证书上的聘用情况一栏时间需要项目的作业中断时间未超过1年)没有违章作业等不良记录,身体健康,没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷. 特此证明! 单位公章 (此处盖的公章必须与证书聘用情况一栏一致否则无效) 年月日(这里的时间跟申请表的最下面的填表时间保持一致) 请勿直接下载样板填写表格,如需要填写表格请下载空白表格. 广东深圳职业训练学院 刘老师 15014110962