DOC《广东省特种作业操作证核发申请表》

广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间: 年月日姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 (必填) 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形.

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期: 年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 机构印章 年月日单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字: 年月日请选择证书送达方式(请在上打"√"): 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:邮政编码: 收件人:联系方式(必填) 广东省特种作业操作证核发申请表(样板) 填表时间:2017年11月11日姓名王五 性别男照片 出生年月 xxxx年xx月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写,没有填"无" 单位电话 选填 个人手机 (必填) 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx区xx镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形. 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字:(申请人签名) 日期:2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 初训、复训的此处必须有章 机构印章 2017年11月11日 单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字:(签名或盖章) 2017年11月11日 请选择证书送达方式(请在上打"√"):注意此处不能留空 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:江门市xx区xx镇…邮政编码:xxxxxx 收件人:王五 联系方式(必填):15xxxxxxxxx 备注:按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全生产监管总局令 第30号)的规定,特种作业类别和作业项目如下表,请按照该表填写(江门一般只开展前四个作业类别的考试,有部分类别因江门不考核,故未列出). 作业类别 作业项目 电工作业 高压电工作业 低压电工作业 电力电缆作业 继电保护作业 电气试验作业 防爆电气作业 焊接与热切割作业 熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业 高处作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业 制冷与空调作业 制冷与空调设备运行操作作业 制冷与空调设备安装修理作业 金属非金属矿山安全作业 金属非金属矿井通风作业 尾矿作业 金属非金属矿山安全检查作业 金属非金属矿山提升机操作作业 金属非金属矿山支柱作业