DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别 照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证书编号 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育和 培训情况 复审材料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违反作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人(签字)年月日注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 特种设备作业人员复审申请表(示范文本) 申请人姓名 李四 性别 男 照片 文化程度 高中 邮政编码 XXXXXX 通信地址 西安市长安区XX路X号 身份证号 6100108xxxxxxxxxxxx 联系电话 029-XXXXXXXX 申请复审 作业种类 电梯作业 申请复审作业 项目(代号) 机械安装维修 T1 证书编号 6100108xxxxxxxxxxxx 首次领证日期 2014.4.26 当前证书有效期 2018.2.20 是否委托考试机构申请办理复审手续: √ 是否用人单位 西安XX公司 单位地址 西安市长安区XX路X号 单位联系人 王五 联系电话 029-XXXXXXXX 工作简历 2005年1月-2007年5月 西安XX公司 安全教育和 培训情况 2005年7月 西安XX公司 电梯知识和安全教育 2006年5月 西安XX公司 电梯事故案例教育 2007年4月 西安XX公司 电梯知识培训 复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违反作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字): 李四 2017年10月20日注:"安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.