DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别照片 身份证号 联系电话 现居住地 文化程度 证书有效期 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 所属分局 是否委托考试机构办理取证手续: 是否工作简历 在本工种岗位工作 年 安全教育和 培训情况 年 月参加过安全教育和培训 用人单位 意见该同志身体状况能够适应所申请复审项目的需要,经过安全教育和培训,无违章操作或者管理不良记录、未造成事故,在持证期间内中断所从事持证项目的作业时间不超过1年.

特此证明. (公章) 年月日相关材料 《特种设备作业人员证》(原件) 有效的身份证正反面复印件(1份) 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片,2张) 注:男年龄不超过60周岁,女年龄不超过55周岁. 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)年月日注:表格内所有项目都必须填写;

请使用黑色水笔填写.