DOC《特种设备作业人员复审申请表（JY-KS-002）》

特种设备作业人员复审申请表(JY-KS-002) 姓名性别贴最近二寸 半身照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 (代号) 证书编号 复审原项目名称 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否工作简历 安全教育和培训情况 是否持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年.

是否无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的. 是否参加特种设备安全教育和安全技术培训. (公章) 年月日复审材料及 条件 男年龄不超过60周岁,女年龄不超过55周岁 《特种设备作业人员证》(原件) 身份证复印件(1份)、2张近期2寸照片 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录证明 其他 声明:本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)日期: 注:"安全教育和培训"由用人单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用单位出具. 特种设备作业人员复审记录表(续) 培训班序号 培训时间 考试时间 考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见 签章 年月日以下由检查医院填写身体状况身高 视力左右检查医院意见: 年月日(盖章) 辨色 视力左右血压 心肺眩晕症 癫痫 精神病 突发性昏厥 其它疾病及缺陷 医生签章