DOC《广州市特种设备作业人员资格复审申请表》

广州市特种设备作业人员资格复审申请表 申请人 性别 近期2寸正面免冠白底彩色照片 身份证号 通信地址 文化程度 邮编 证书编号 联系电话 复审作业 项目 复审项目 代号 有效期是否委托考试机构办理复审手续: 是否用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 持证期间 作业经历 持证期间没有违章作业、未发生责任事故等不良记录 持证期间限内所从事持证项目的作业时间连续中断未超过1年 用人单位(加盖公章)年月日复审资料 《特种设备安全管理和作业人员证》(原件) 近期2寸正面免冠白底彩色照片(2张) 自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故: 未发生过 发生过 本人声明,以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写的内容负责.

申请人 (签字)年月日