DOC《附表1：广州市异地特种作业操作证到期换证申请表》

附表1:广州市异地特种作业操作证到期换证申请表 委托培训单位办证 个人办证 填表时间: 年月日姓名性别出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 个人电话 个人手机 (必填) 复审换证申请作业类别 申请准操项目 初次领证日期 证书编号 上次复审日期 原发证机关 属地用工单位情况 本单位为驻穗单位,申请人为本单位职工,用工情况与社保一致.

联系人:用工单位(盖章): 联系

电话:日期: 本人声明: 1.从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形. 2.经社区或县级以上医疗机构体检健康合格. 3.本次申请所填写内容和提交的材料真实、有效. 签名:日期: 已核实国家安全监管总局查询平台,其证书信息完整,与IC卡一致.该证复审记录完整且在有效期内换证. 培训机构:(盖章) 年月日以下内容在考试合格后由培训机构填写 国家系统培训班级名称 市宣教中心报考办理号 该学员已完成该项目安全培训学时、体检合格且考试成绩合格,学员身份证复印件、体检表原件、特种作业操作证(IC卡)复印件等资料已存档. 培训机构(盖章): 年月日受理单位核查意见 日期: 需提交材料:

1、特种作业操作证(IC卡)原件;

2、广州市社保证明或广州市入户证明