DOC《附表1》

附表1 食品生产许可证年度监督审查 企业自查申报表 申请单元: 食品生产许可证编号: 企业名称: 企业代码: 详细地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话及传真: 填报日期:年_______月________日 填表注意事项:

1 内容填写要实事求是,不得弄虚作假,申报表用钢笔填写,可以打印.

要求字迹清晰、工整、不得涂改;

2年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写;

3自查表一式三份.申请书封面必须加盖企业公章(企业公章复印无效). 国家质量监督检验检疫总局印制 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业场地 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年利润 万元 注:

1、除打*项外,其他各项内容若没有变化,只需填写左侧项,右侧项用、划杠.

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的,需提供相关的证明材料复印件. 食品生产加工企业不合格改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名称型号规格 年需要量(单位) 标准代号 生产厂及国别 验货方式 注:验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等. 获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检验类别 产品名称 批号 检验日期 是否合格 不合格原因说明 注:检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验. 食品生产许可证年审自查表 企业名称(盖章)填表日期:年月日年审项目 条款号 年审项目 自查记录 自查情况说明 自查人签字

1 企业生产是否正常,有无连续一年 一上以上停产或转产的情况 停产 停产一年以上 转产

2 企业的生产条件是否符合发证时的 条件,有无不符合(或严重不合 格)的情况 符合 基本符合 不符合

3 企业质量体系运行是否正常、有效、有无较严重的管理滑坡、改 变生产条件、降低质量标准现象 正常 出现问题

4 企业有无变更名称,是否按规定办 理了生产许可证更名手续 无有已办理更名手续

5 企业有无迁址、增设生产场点或者 生产条件发生较大变化,是否办理 了生产许可证变更手续 已迁址(或增设生产场点) 生产条件已发生变化 已办理更名手续

6 是否有重大质量改进活动 无有7获证产品有无增加单元、扩增规格, 是否办理了生产许可证变更手续 有增扩 无增扩 变更 未变更

8 获证产品是否按规定标明了生产许 可证标记和编号(提供获证产品在 用标识一份) 已标明 未标明

9 获证产品在各级质量监督检查中,有 无不合格的情况 无有10 是否有重大质量投诉事件及后处理情 况有无11 企业有无涂改、转让生产许可证、生 产假冒伪劣产品或其他质量违法行为 无有12 产品质量检验报告结论或检验记录数 据与实施细则中相关标准要求的符合 性 符合 不符合 食品生产许可证获证企业年审自查报告 企业 自查 结论 根据《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》和食品生产许可证年审的有关规定,本企 业于年____月____日至____年____月____日对年审内容进行了自查.经审查本企业在上一年度内 有 无不符合项 经综合评价,企业年审自查结论是:企业负责人签署意见 企业负责人签字(盖章) 年月日质量技术 监督部门 审定意见 生产条件是否发生重大变更 是否变更后是否持续符合发证条件 是否整改后 符合 不符合 自检企业的检验情况和送检情况 符合 不符合 委托出厂检验企业的委托检验情况 符合 不符合 违规问题: 无有年审整改情况:符合 不符合 年审结论: 合格 复查合格 不合格 年月日(盖章) 省局、受理局、企业各保留1份,受理局并将年审情况及时录入数据库.