DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 (照片) 通讯地址 学历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育和 培训 情况 相关材料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该证项目的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 照片(近期2寸,正面、免冠、白底彩色照片,2张) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人(签字)年月日注:"安全教育和培训证明"由聘用单位或者专业培训机构出具,"没有违章作业等不良记录 的证明"由领证时(指首次审核)或者上次复审以来的用人单位出具. 安全教育、培训证明 员工 在本单位从事 项目操作,单位已按国家相关要求对其进行安全教育及相关业务培训. 特此证明. 声明:单位对所提供证明真实性负责 (单位公章) 年月日工作情况证明 员工 ,在本单位从事持证项目工作期间,未出现间断工作超过1年的情况. 特此证明. 声明:单位对所提供证明真实性负责 (单位公章) 年月日作业人员工作状况证明 员工 ,在本单位从事所持特种设备作业项目相关操作,无违章作业、事故等不良记录. 特此证明. 声明:单位对所提供证明真实性负责 (单位公章) 年月日注:请携带身份证明复印件1份;

近期2寸正面免冠白底彩色照片2张 法人姓名: