DOC《附件1》

附件1 企业(单位)双重预防体系建设 自评报告 企业(单位)名称: 所属行业: 自评得分: 自评日期: 年月日河南省政府安全生产委会办公室制

一、基本情况表 企业(单位) 名称 地址社会信用代码 企业(单位) 性质 国有集体民营私营合资独资其它 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 /企业(单位) 负责人 电话传真联系人 电话传真手机电子信箱 如果企业(单位)是某企业(单位)集团的成员单位,请注明企业(单位)集团名称: 企业(单位)双重预防体系建设工作组主要成员 姓名 所在部门职务/职称 电话 备注 组长 成员

二、企业(单位)自评总结 1.

企业(单位)概况. 2.近三年企业(单位)安全生产事故的发生情况. 3.企业(单位)双重预防体系建设资料清单.

三、评估申请表 1.企业(单位)是否同意遵守评估要求,并能提供评估所必需的真实信息? 是否 2.企业(单位)在提交申请书时,应当附以下文件资料: 安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) 自评扣分项目汇总表(见附件3) 3.企业(单位)自评得分: 4.企业(单位)自评结论: 法定代表人/企业(单位)单位负责人(签名): (申请企业(单位)盖章) 年月日自评报告填报说明 1. 企业(单位)名称 填写企业(单位)名称并加盖公章. 2. 所属行业 按行业所属专业填写,如 冶金 、 建材 等. 3. 企业(单位)概况 包括主营业务所属行业、经营范围、职工人数、年产值、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业(单位)规模(产量和业务收入),在行业中所处地位,安全生产工作特点等. 附件2 企业(单位)双重预防体系建设 评估认定报告 申请企业(单位): 评估组织单位:(盖章) 评估日期: 年月日河南省政府安全生产委会办公室制 评估认定报告表 评估组织单位情况 省直行业 部门名称 单位地址 双重预防 负责人 电话手机双重预防 联系人 电话传真手机电子信箱 评估专家组成员 姓名所在单位 职务/职称 签名组长 成员申请企业(单位)情况 申请企业 (单位) 法定代表人/企业(单位)负责人 电话 手机 联系人 电话 传真 手机 电子信箱 评估结果 评估得分: 评估专家组意见: 评估组长签名: 年月日制度文件评估综述: 现场评估综述: 评估扣分项目汇总表另附(格式参见附件3) 评省直行业部门评估意见 (单位盖章) 年月日省省省政府安委办复核意见 (单位盖章) 年月日附件3 河南省企业安全生产风险隐患双重预防体系建设评估标准(试行) 河南省安全科学技术研究院 2019年3月 河南省企业安全生产风险隐患双重预防体系建设评估标准(试行) 单位:日期:总分: 评估 指标 评估 要点 创建与运行要求 评分标准 评估方法 评估记录 扣分 基本 要求 (8分) 组织 机构 (2分) 1.企业应建立双重预防体系建设领导机构;

领导机构组成人员应包括企业主要负责人、实际控制人、分管负责人及各部门负责人及重要岗位人员;

企业主要负责人担任主要领导职务,全面负责企业体系建设. 2.企业应在领导机构成立文件中明确企业主要负责人、实际控制人、分管负责人及各部门负责人及重要岗位人员双重预防体系建设应履行的职责. 3.企业应制定双重预防体系建设实施方案,明确工作分工、工作目标、实施步骤、工作任务、进度安排等. 1.未以正式文件(红头文件)明确建立企业双重预防体系建设领导机构的,扣0.2分. 2.企业双重预防体系建设领导机构的组成人员不全面,缺一个岗位扣0.2分;