DOC《金华市职业健康检查委托书》

二、*行业: 01煤炭:煤炭开采和洗选业 02石油:石油和天然气开采业 03电力:电力、热力的生产和供应 04核工业:核燃料加工 核辐射加工 核力发电 05冶金:黑色金属矿采选业 黑色金属冶炼及压延加工业炼焦 06有色金属:有色金属矿采选业 有色金属冶炼及压延加工业 07机械:金属制品业 通用、专业设备制造业 08电子:计算机及其他电子设备制造业 09兵器:武器弹药制造 10船舶:船舶及浮动装置制造 11化工:化学原料及化学品制造业 12医药:医药制造业 13铁道:铁路运输设备制造 14交通:交通运输设备制造业 交通运输业 15建材:非金属矿采选业 非金属矿物制品业 建筑材料生产专用机械制造 建筑用工程用机械制造 电车制造 水、煤气的生产和供应 16建设:建筑业 城市公共交通业 房地产业 17地质矿产:其他采矿业 地质勘查业 18水利:水利、环境和公共设施管理业 19农业:农、林、牧、渔业 20森林工业:林业 21轻工:采盐 农副食品加工业 皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品 制造业 22纺织:纺织业 化学纤维制造业 纺织专用设备制造 23航空航天:航空、航天及其他专用设备制造 航空航天器制造 24商业:仓储业、批发和零售 25邮电:通讯设备制造 邮政业 26石化工业:石油加工 27回收加工业:废弃资源和废旧材料回收加工业 28其他:航空运输 住宿和餐饮业 金融业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务 居民服务和其他服务业 教育 卫生、社会保障和社会福利业 文化体育和娱乐业 公共管理和社会组织 国际组织

三、*企业规模: 行业名称 指标名称 计算单位 大型 中型 小型 工业企业 从业人员数 销售额 资产总额 人 万元 万元 2000及以上 30000及以上 40000及以上 300-2000以下 3000-30000以下 4000-40000以下 300以下 3000以下 4000以下 注:加*的必填;

大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标,否则下划一档.

四、*职业健康监护情况 职业危害因素名称 接触 人数 应检 人数 实检 人数 疑似职业病人数 调离 人数 禁忌证 人数 体检日期: 年月日*填写单位(盖章)法定代表人: *填写人:填写日期: 年月日职业健康检查登记表 姓名:性别: 电话(手机) 婚姻状况:身份证号码: 联系地址: 用人单位: 工种:总工龄: 年 接害工龄: 年 危害因素种类和名称:

一、职业史(由受检人本人填写) 起止日期 工作单位 车间工种有害因素 防护措施

二、既往史

三、急慢性职业病史: 病名:诊断日期:诊断单位: 是否痊愈:

四、月经史:(初潮、经期/周期、停经年龄)

五、生育史:现有子女 人,流产 次,早产 次 死产 次, 异常胎 次

六、烟酒史:不吸烟,经常吸 包/天、共年;

不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年;

七、症状: 头疼口头晕口头昏口失眠口记忆减退口低热口盗汗口眼痛口羞明口嗅觉减退口流鼻血口耳鸣口耳聋口口渴口牙疼口 口腔异味口咽痛口胸闷口胸痛口咳嗽口咯血口哮喘口恶心口呕吐口皮疹口关节痛口等等 受检人签字:用人单位盖章 年月日年月日(该表格一式二份)