DOC《附件3》

附件3 天津市重点新产品认定申报表 (2017年) 产品名称及型号 申报单位名称(公章) 填表日期 年月日天津市科学技术委员会 2017年制

一、申报单位基本情况 单位名称 组织机构代码 科技型企业认定编号 隶属关系 1.

地方 2.中央 通信地址 所在区县 邮政编码 开户名称 (全称) 开户银行 银行账号 企业负责人 出生日期 身份证号码 性别 职称手机 联系人固定电话 联系电话(手机) 电子信箱 传真号码 单位性质 BA股份有限公司 BB有限责任公司 BC国有独资公司 BD股份合作制企业 主要股东(按股权比例列出前二名)及所占股权比例(如有外资请注明中、外资比例及国别、地区) 企业主导产品、产品产业化能力简要说明(限200字): 企业规模 1.大型(2000人以上) 2.中型(300-2000人) 3.小型(300人以下) 国家高新技术企业 1.是 证书号:是否纳入市级高新技术企业备选库 1.是2.否2.否 职工人数 工程技术 人员数 当年新增大学生 就业人数 近两年企业是否参加中国或天津市创新 创业大赛 (提供证明材料) 1.是,并入围全国总决赛 上年度研发经费投入(万元) 2.是,并入围天津市总决赛 3.是,未入围天津市或全国决赛 4.否 企业上年度 财务状况 营业收入(万元) 净利润(万元) 上缴增值税(万元) 创汇(万美元) 资产总额(万元) 资产负债率(%) 近三年内有无产品列入天津市重点新产品计划 1.有2.无 列入天津市重点新产品计划的产品 计划编号 名称及型号 1. 2. 3.

二、产品主要情况 产品名称及型号: 产品所属领域技术领域 (单选) 1.航空航天领域 2.节能与新能源领域 3.电子信息领域 4.新能源汽车领域 5.新材料领域 6.装备制造领域 7.新药创制;

8.医疗器械;

9.工业生物技术领域;

10.现代农业领域;

11.资源环境领域 12.城乡建设与交通领域 13.公共安全与防灾减灾领域 优先方向 (根据申报指南所列细分领域填写) 产品技术来源及其他技术来源 1.政府资助 国家计划 (计划类别及项目名称为: 部门计划 省市计划 (计划类别及项目名称为: 2.企业自行开发 3.国外技术 开发形式 1.独立开发 2.合作开发 3.引进消化吸收 4.其他 采标情况 (多选) 1.国际标准 2.国家标准 3.行业标准 4.企业标准(经市市场监管委批准备案) 5.其他 知识产权 情况 类型 专利情况 计算机软件 著作权证(件) 集成电路布图设计证(件) 发明 实用新型 外观设计 申请数量 授权数量 获奖情况 (多选) 1.国家级奖 2.省部级奖 3.行业协会奖

4、区县级奖

5、无 奖励名称: 知识产权及使用方式 1.本单位独立开发, 拥有技术的全部所有权 2.本单位与外单位合作开发, 联合拥有技术的所有权 3.由外单位技术转让, 本单位拥有技术的全部所有权 4.由外单位技术许可,本单位拥有技术的使用权,但无所有权 5.本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 6.其他 相关单位名称 关于技术权益简要说明(限150字): 产品研发 情况 研发开始年月

20 年月该产品研发团队 总人数 截至目前累计研发投入 (万元) 上年度企业研究开发费用税前归集额(万元) 关于产品研发团队的组成和结构、主要技术负责人简介(限200字) 产品开发主要技术路线 (限200字) 产品主要技术性能指标 (限200字) 产品功能及应用域(限200字) 创新性 创新点简要说明(限200字): 先进性 与国内、外同类产品比较说明(限200字): 成熟度 1.产品样机(样品)2.中试生产 3.小批量生产 4.批量(规模)生产 可靠性 产品检测或测试结果说明(限200字): 产品市场前景和经济效益分析年份产量 计量 单位 销售额 (万元) 利润 (万元) 创汇 (万美元) 上缴增值税 (万元) 2015年2016年2017年 (截至目前) 2017年 (全年预计) 主要 竞争 企业 名称1 名称2 名称3 商业模式、品牌优势、及市场竞争力分析(限200字): 产品社会效益分析促进就业及拉动内需方面情况简要说明(限200字): 是否具有 节能减排作用 1.是2.否 节能减排作用简要说明(限150字): 生产过程对环境 影响 污染物种类 1.废水 2.废气 3.废渣、物4.噪音 5.无 污染物名称 第三方环保检测机构报告 1.有(机构名称 ) 2.否 是否符合国家环保标准 1.符合 2.不符合 检测报告结论及企业采取的治理措施及效果(限200字): 对产业结构调整、行业技术进步的促进与带动作用(限200字) 与国家产业、技术政策关系(限200字): 企业承诺: 特此声明在此申报表中所填内容均属实.若因虚假陈述出现问题, 本单位愿承担一切责任. 法人代表签名:日期: 申报单位: (公章) 日期: 年月日区县科技主管部门审查意见: (公章) 日期: 年月日填表说明 1.《天津市重点新产品计划项目申报表》:为申报单位申请天津市重点新产品的重要文件.申报表一律用A4纸打印. 2.表中文字叙述栏目:需内容重点突出,词语简练,所填字数(包括标点)不能多于规定的字数.经济指标数值应与栏中标识的 计量单位 一致. 3.产品名称及型号:要填写确切,字数不超过36个汉字.不要使用 系列 、 研制 、 开发 、 技术 等不属于产品名称的称呼,要用产品型号或限定词以区别于其他同类产品. 4.申报单位名称:应填写具有独立法人资格的企业全称. 5.隶属关系:指申报单位所属的上级主管部门.若属中央(国务院有关部门、直属机构),还应填写所隶属部门. 6.通信地址:应填申报单位实际生产或办公地址,如该地址与注册地址不一致的,应填写实际生产或办公地址. 7.开户名称:应与申报单位名称一致. 8.单位性质:股份有限公司,有限责任公司,国有独资公司,股份合作制企业. 9.主要股东及所占股权比例:按股权比例大小列出前二名(可简写),并列出所占比例数,仅限25个汉字. 10.企业规模:依照国家统计局划分办法按企业人数填写,工业企业300人以下为小型,300-2000人为中型,2000人以上为大型. 11.高新技术企业:指由各省(市、自治区)或国务院部门认定的高新技术企业. 12.市级高新技术企业备选库:指纳入市级高新技术企业备选库的企业. 13.研发投入:指申报单位上年度所有研发项目投入的研发经费总和,主要包括:直接从事研发活动的人员工资、研发的仪器、设备折旧、房屋租赁费、无形资产摊销费;