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附件 有限空间作业企业基本情况统计表 填报企业名称 填报时间: 年月日

一、所属行业 冶金 有色 建材 机械 轻工 纺织 电子 商贸 其它 (选一) 企业名称 法人代表 电话 详细地址 主要产品 安全管理机构 负责人 联系电话

二、有限空间现状 密闭及版密闭空间(设备)数 (个) 主要用途 主要介质 地下有限空间数 (个) 地上有限空间数 (个)

三、有限空间作业潜在的危险因素 主要危险因素 有限空间作业类型 易造成有毒有害物质聚集的 易造成易燃易爆物质聚集的 易造成氧含量不足的 存在其它危险有害因素的 密闭及半密闭空间(设备)作业 地下有限空间作业 地上有限空间作业

四、有限空间作业管理情况 制定施工方案 有无履行批准手续 有无安全操作规程 有无三级安全教育 有无检验检测手段 有无应急设备设施 有无劳动防护用品 有无现场监护监督 有无企业负责人(签名)填报人(签名)联系

电话: 说明:1.

"主要介质"分为:有毒有害液(气)体、易燃易爆液(气)体、惰性气体、工业(生活)污水、其他介质. 2."有限空间作业潜在的危险因素"的填报,请对照表内三种可能的作业类型,针对有限空间现有的主要介质可能产生的危害情况,对应在表内的空格内打"√". 3. 地下有限空间:如地下室、地下仓库、地下工程、废井、地窖、污水池(井)、沼气池、化粪池、下水道等;

地上有限空间:如储藏室、垃圾站、冷库、温室、发酵池、酒精池、粮仓、料仓等;

密闭半密闭设备:如贮藏、车载槽罐、反应塔、冷藏箱、压力容器、管道、烟道、锅炉等.