DOC《附件2》

附件2 北京市特种设备检测中心 表式编号:BSEIC/CX0602-A/0 记录编号:空白 锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单 申请单位施工单位或使用单位全称 申请人证照编号 施工单位或使用单位的组织机构代码 申请事项锅炉 容器 压力管道 医用氧舱 产权(使用)单位 使用单位全称 联系人 申请人 联系电话 申请人电话 单位传真 传真号码 电子邮箱 单位邮箱 邮政编码 单位邮编 安装地址 设备所在地址 申请人地址 申请单位地址 序号 产品名称 台数 (管道长度) 额定蒸发量(t/h) 额定热功率(MW) 设计压力/ 设计温度 设备容积

1 产品名称 锅炉/容器填台数 管道填长度 设备参数 设备参数 设备参数 总计 备注: 申请人(签章) 申请人姓名(使用单位的公章) 20XX年XX月XX日(申请日期) 注意事项: 1.

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条"申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责."的规定,申请人对提供材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果. 2.上表应打印或用钢笔填写,除"编号"外应填齐. 3.本表由申请人填写一份.