DOC《附件：》

附件: 建设工程质量检测机构 资质延期/增项申请表 机构名称: 填报日期: 年月日新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅制 填表说明

一、本表适用于建设工程质量检测机构申请资质及就位、增项和升级时使用.

二、本表可从新疆维吾尔自治区建设厅网站(http://www.xjjs.gov.cn)直接下载,内容填写要具体、 真实,本表应使用计算机打印,一式三份,并报送软盘.

三、填写本表内容表格受限制时,可增加附页,纸型采用A4(210*297mm).

四、本表须附有关附件材料:

(一)法人营业执照副本原件及复印件;

(二)工商注册文本、验资证明的原件及复印件;

(三)与所申请检测资质范围相对应的计量认证书原件及复印件;

(四)检测机构法人代表、技术负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件;

(五)资质标准规定的技术人员的职称证书、身份证、岗位证书、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件.

一、检测机构法定代表人声明 本人 (法定代表人)身份证号码)郑重声明,本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为.本机构此次申请建设工程质量检测机构资质,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚. 检测机构法定代表人: (签名)机构公章) 年月日

二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传真电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 检测资质证书编号 有效期 计量认证 证书号 有效期 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台(套)数 仪器设备固定 资产原值(万元) 工作面积(m2) 房屋建筑面积(m2) 原检测资质类别 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 申请延期/增项检测资质类别 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 备注

三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工作简历由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字:年月日

四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工作简历由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字:年月日检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 见证取样检测

五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况

六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限

七、授权审核、签发人员一览表 姓名 学历 职称 权限 授权项目 签名识别