DOC《燃气经营许可证申请表》

燃气经营许可证申请表 (管道燃气经营企业) 企业名称: (公章) 填表日期:年月日填表须知

一、本表适用于福州市区管道燃气经营企业燃气经营许可证申请.

二、本表要求用计算机打印,不得涂改.

三、本表第一至第十一部分由企业填写.企业应如实逐项填写,不得有空项.

四、本表数字均使用阿拉伯数字;

除万元、%保留一位小数外,其余均为整数.

五、本表在填写时如需加页,一律使用A4(210*297mm)纸. 企业法定代表人声明 本人 (法定代表人) (身份证号码) 郑重声明,本企业填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的.本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚. (签名) (公章) 年月日企业基本情况 企业名称 详细地址 成立时间 投产时间 主管部门 经济性质 注册资金 开户银行 及帐号企业法人营 业执照编号 组织机构 代码证代码 联系电话 邮政编码 固定资产:原值 万元,净值 万元 流动资金:万元 职工总数 人,其中管理人员 人 工程技术人员 人,其中:高级职称 人,专职 人 中级职称 人,专职 人 初级职称 人,专职 人 安全生产管理人员 人,其中专职 人 供应用户: 户,其中:居民 户,工业 户,商业 户,其它 户 上年供应天然气 万立方米,液化石油气 万立方米 本年计划供应天然气 万立方米,液化石油气 万立方米 经营 区域 范围 管道总长度 公里,其中高压管道 公里,次高压管道 公里, 中压管道 公里,低压管道 公里. 市政燃气管道总长度 公里 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准;

2.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用"无"表示.

二、企业股权构成及变更情况 目前股权构成 股东及股权变化情况 时间股东及股权变化 股权转让形式

三、企业简介 注:本简介可复制加页.

四、企业组织机构框图

五、企业法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工作简历由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字:年月日注:工作简历从参加工作开始连续填写.

六、企业经理简历 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工作简历由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字:年月日注:工作简历从参加工作开始连续填写.

七、企业技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工作简历由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字:年月日注:工作简历从参加工作开始连续填写.

八、企业安全负责人简历 姓名 性别 出生年月 像片职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电话 移动电话 工作简历由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字:年月日注:工作简历从参加工作开始连续填写.

九、企业有职称的技术和经济管理人员名单 序号 姓名学历职称身份证号码 毕业时间/院校 专业 注:1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写;