DOC《体检号：》

体检号: 大连交通大学招收攻读博士学位研究生 考生体检表(样表,考生可使用体检单位自制表) 报考类别: 理工报考专业:准考证号码: 姓名 性别 出生 年月日一寸半身正 面免冠照片 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 现住所及通 讯地址 原毕业学校或工作单位 体检单位骑缝章 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数: 医师意见 (签字) 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左左矫正度数: 其他眼疾色觉检查色彩图案及编码: 单颜色识别:红、绿、 紫、兰、黄耳听力右公尺 耳疾左公尺 鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉口腔 唇腭 门齿 口吃其他外科身长 厘米 体重 千克 皮肤医师意见 签字淋巴 甲状腺 脊柱四肢 平跖足 关节 其他 内科血压毫米汞柱 心率 次/分 医师意见 签字发育及营养状况 神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官 肝脾其他化验检查(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸部放射线 检查医师签字: 其他检查体检结论负责医师签字 (盖章) 体检医院意见体检医院 (盖章) 复审意见复审单位 (盖章) 备注注:"既往病史"一栏,考生必须如实填写.

如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格. 体检日期:年月日