DOC《体检号》

体检号 沈阳建筑大学 二一六年报考硕士学位研究生体格检查表 市县(区) 报考学科专业(领域) 姓名性别出生年月日一寸半身正 面免冠照片 体检单位骑缝章文化程度 民族职业婚否籍贯现居地 毕业学校 或工作单位 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼 右 矫正 视力 右 矫正度数: 医师意见 (签字) 1.

眼科2.耳鼻喉科 3.口腔科视力 左左矫正度数: 其他眼病色觉检查彩色图案及编码: 单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄耳听力右公尺 耳疾 左 公尺 鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其他外科身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 签字淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖石 关节 其他 内科血压毫米汞柱 心率 次/分 医师意见 签字发育及营养状况 神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官 肝脾其他化验检查(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸部放射线 检查医师签字: 其他检查 体检结论 负责医师签字:盖章) 体检医院 意见体检医院 (盖章) 复审意见 复审单位 (盖章) 备注注:"既往病史"一栏,考生必须如实填写.如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的,一律取消其录取资格. 体检日期: 年月日