DOC《民办非学历教育培训机构》

民办非学历教育培训机构 申请办学登记表 教育机构名称 教育机构地址 教育机构负责人 举办单位(者) 联系人 联系电话 申报日期 年月日江苏省教育厅制填表说明 此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放,随全部申报材料一并上报;

本表的内容要真实,签字部分用钢笔填写.

需加盖公章处要加盖公章;

此表需填写一式两份;

内容填写不下的可加附页. 举办者(单位或个人)情况 项目 主办者(单位或个人) 协办者(单位或个人) 举办者名称(单位或个人姓名) 地址(或住址) 举办者是单位的填写 法人单位类型 注册资金 万元 万元 现有总资产 万元 万元 法人代表 法人代表住址 主办者个人身份证号码 联系电话 提供办学资金 万元 万元 提供办学设备 万元 万元 提供办学场所 O O 其他 法人代表或举办者签署意见 签字或盖章 签字或盖章 注:如有第二家以上协办单位或个人可另附页. 申请教育机构办学情况 申请教育机构名称 机构地址 邮编号码 机构负责人姓名 联系电话 机构联系人姓名 联系电话 办学形式 办学层次 办学规模 办学范围 专业设置 颁发证书性质 备注 教育机构董事长(理事长)基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年月日政治面貌 文化程度 职称从事教育教学工作年限 年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个人工作简历 (身份证复印件粘贴处) 董事长(理事长)人签字或盖章: 教育董事会董事成员情况 序号 姓名性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务

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9 10 董事长意见 签字: 年月日教育机构负责人(校长)基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年月日政治面貌 照片文化程度 职称从事教育教学工作年限 年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个人工作简历 (身份证复印件粘贴处) (教师资格证明复印件粘贴处) 教育机构负责人(校长)签字或盖章: 教育机构领导班子成员情况 序号 姓名性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务 负责人意见 签字: 年月日教育机构专职管理人员基本情况 教务负责人基本情况姓名 性别 年龄 文化程度 职称 专业 从事教育教学工作年限及职务 政治面貌 人事关系所在单位 是否离退休 其它专职管理人员基本情况姓名年龄 文化程度 职称 分管工作 原工作单位 专职教师情况姓名年龄 文化程度 职称 任课专业 原工作单位 (教师资格证明复印件粘贴处1) (教师资格证明复印件粘贴处2) (教师资格证明复印件粘贴处3) 兼职教师情况姓名年龄 文化程度 职称 任课专业 现工作单位 (教师资格证明复印件粘贴处1) (教师资格证明复印件粘贴处2) (教师资格证明复印件粘贴处3) 办学资金基本情况办学注 册资金 金额万元 所在银行帐号 扬州农商行 支行帐号: 或:邗江农行 支行帐号: 办学资金来源国内损赠 万元 国外损赠 万元 举办单位投入 万元 集资万元 个人投入 万元 办学积累 万元 其它万元 验资情况 (附验资证明) 出资单位盖章: 年月日办学机构校舍基本情况 自有校舍 租用校舍 借用校舍 校舍建筑面积 O O O 校舍基本情况 教室O 实验室 O 图书室 O 办公室 O 学生宿舍 O 食堂O 体育活动场地 O 其它O 备注教学设备基本情况主要教学设备、实验仪器配置 数量 价格 计算机 台 万元 语音室 座 万元 实验仪器 套 万元 图书册万元 监控设备 合计设备资产总值 万元 主要教学设备、实验仪器来源 国内损赠 万元 国外损赠 万元 举办单位投入 万元 个人投入 万元 租用万元 借用万元 有关业务部门意见(盖章) 年月日行政部门审批核)意见 (盖章) 年月日教育局批文号 教育许可证号 登记部门 信用代码号 变更记录项目变更理由变更时间变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目.