DOC《浙江省省级单位职工个人账户历年结余资金支出费用申请核拨...》

浙江省省级单位职工个人账户历年结余资金支出费用申请核拨表(个人申报) 参保单位名称 序号 姓名 社会保障号 近亲属姓名 近亲属身份证号 与本人关系 报销项目代码 就诊医疗机构 申请拨付金额 单位:元(下至角分)

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3 合计 本人对近亲属因其无个人账户或个账历年结余不足的事实(报销项目代码1情况下)及上述费用的真实性负责,并同意使用本人历账结余资金支付上述申 报核销的医疗保障费用.

参保人员(授权人)本人签名:联系

电话:申报时间: 年月日委托书 本人因故无法前来办理申请支付本人个人账户历年结余资金的相关核销业务,特此委托代办人(姓名)身份证号 前来办理上述业务.一切相关责任由本人承担. 参保人员(委托人)本人签名:委托日期: 代办人(被委托人)签名:联系

电话:经办时间:年月日注:1.此表须由相关人员本人签字确认,办理业务时需携带参保人员本人有效身份证件;

参保人员本人银行卡、社保卡;

被委托人本人有效身份证件. 2.有效医疗费收费原始凭据、医疗费用明细清单;

近亲属无个帐或个帐历年结余不足证明等资料.为近亲属首次办理费用核销业务还需提供《授权近亲属可用本人历年帐户结余资金核销承诺书及授权申请书》(并附有授权人本人签名的授权人及被授权人有效身份证件复印件),先办理相关承诺和授权方面的备案业务,再进行核销业务. 3.报销项目代码:1.医疗费用 2.疫苗费用 3.个人账户商业健康保险产品 (本表一式二份,经审核后省医疗保险中心及参保人员个人各留存一份) 省医保中心 初审人员:复核人员 受理时间:年月日