DOC《西湖区社会福利院老人准入评估表》

西湖区社会福利院老人准入评估表 编号:评估类别:(首次评估 ( 复检评估 ( 变更评估 姓名 身份证号码 性别 出生年月 民族 文化程度 文盲 略识字 能读字 最高学历: 籍贯 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 退休单位 原任职务 兴趣爱好 特长房间意向 单人间 双人间 单套间 双套间 护理间 户籍所在地 居住地址 邮编 宅电 手机 委托人姓名 与申请人关系 委托人地址 电话 手机 评估情况 见评估表 评估总分 评估员结论 1.

(建议录入福利中心申请((自理老人 (特护老人 (失智老人)数据库. 2.(由于_原因,建议暂缓录入数据库. 评估员签名:评估单位盖章) 年月日申请老人确认 以上评估内容属实.被评估人确认签字: 年月日机构审核 社工科意见: 年月日分管院长意见: 年月日主要参数

(一)――生活自理能力 评估事项 评估内容 评估分 (1)进食( 在合理时间内(约十秒吃一口)可用筷子进食. ( 需别人帮助或只会用汤匙进食. ( 无法自行取食或耗时过长. (2)移动 ( 可独立完成,包括轮椅的刹车及移开脚踏板. ( 需要稍微协助或口头指导. ( 可自行从床上坐起,但移位需帮助. ( 需帮助方可坐起来或移位. (3)个人卫生 ( 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头. ( 需要别人帮助. (4)入厕 ( 可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并穿好衣服. ( 需帮助保持平衡、整理衣物或使用厕纸. ( 需他人帮助. (5)洗澡 ( 可独立完成. ( 需要别人帮助. (6)行走于平地上 ( 可独立行走50米以上. ( 需稍微扶持或口头指导可行走50米以上. ( 虽无法行走,但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上. ( 需别人帮助推轮椅. (7)上下楼梯 ( 独立完成. ( 需要稍微帮助或口头指导. ( 无法上下楼梯 (8)穿脱衣服 ( 可自行穿脱衣服、鞋子及辅具. ( 在别人帮助下,可完成一半以上动作. ( 不能自行穿脱衣服. (9)大便控制 ( 无大便失禁,并可自行使用塞剂. ( 偶有失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助. ( 经常失禁,需要别人处理. (10)小便控制 ( 日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿套. ( 偶尔会尿失禁(每周不超过一次)或尿急或需帮助处理尿套. ( 经常失禁,需要别人处理. 总分 评估分 结论 ( 重度依赖 ( 中度依赖 ( 轻度依赖 ( 正常注:评估分值=总分*1/2.正常(0分)、轻度依赖(0