DOC《附件2 上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料》

附件2 上海市电涌保护器(SPD)质量风险等级评估申请材料 申请人自我声明 本次申请中,我单位向防雷协会提供的电涌保护器的型号为 (型号请与报告或证书保持一致) 报告编号(或证书编号)为 我单位对以上信息的真实有效性负责.

由此引起的任何问题我单位将承担全部责任. 申请单位盖章: 申请单位负责人(签名): 声明日期: 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类) 受理编号: 申请单位: 生产商;

经销商;

其他: 拟申请质量风险等级: 一类;

二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE 注:1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致;

2)上表中不适用的部分请填"/".型号过多可以附页形式递交. 联系人:联系地址: 联系

电话:电子

邮箱: 申请单位(印章): 本申请书一式两份,申请单位一份,防雷协会一份. 申请受理地址:上海市徐汇区裕德路168号1913室 (徐汇商务大厦)

电话:021-64221162 受理时间:工作日(9:30―16:00),欢迎办理前电话咨询. 上海市防雷协会印制 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(信号类) 受理编号: 申请单位: 生产商;

经销商;

其他: 拟申请质量风险等级: 一类;

二类 型号 传输特性 保护模式 Uc(V) 试验类别 电压保护水平Up(V) 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 注:1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致;

2)上表中不适用的部分请填"/".型号过多可以附页形式递交. 联系人:联系地址: 联系

电话:电子

邮箱: 申请单位(印章): 本申请书一式两份,申请单位一份,防雷协会一份. 申请受理地址:上海市徐汇区裕德路168号1913室 (徐汇商务大厦)

电话:021-64221162 受理时间:工作日(9:30―16:00),欢迎办理前电话咨询. 上海市防雷协会印制 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(多功能类) 受理编号: 申请单位: 生产商;

经销商;

其他: 拟申请质量风险等级: 一类;

二类 型号 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE N-PE L-N 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 注:1)此表信息请与报告中参数附表(2.2)保持一致;

2)上表中不适用的部分请填"/".型号过多可以附页形式递交. 联系人:联系地址: 联系

电话:电子

邮箱: 申请单位(印章): 本申请书一式两份,申请单位一份,防雷协会一份. 申请受理地址:上海市徐汇区裕德路168号1913室 (徐汇商务大厦)

电话:021-64221162 受理时间:工作日(9:30―16:00),欢迎办理前电话咨询. 上海市防雷协会印制 上海市电涌保护器(SPD)质量风险等级评估申请材料填写案例 申请人自我声明 本次申请中,我单位向防雷协会提供的电涌保护器的型号为 SPD

01、SPD

02、SPD

03、SPD

04、SPD05 (型号请与报告或证书保持一致) 报告编号(或证书编号)为L2014****、L2014* 我单位对以上信息的真实有效性负责.由此引起的任何问题我单位将承担全部责任. 申请单位盖章:*** 申请单位负责人(签名): 声明日期: 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类) 受理编号: 申请单位: A公司 ( 生产商;

经销商;

其他: 拟申请质量风险等级:一类;