DOC《特种设备检验申报受理单》

特种设备检验申报受理单 表号:YJTJ/CX03JL-23-04-2 受理号: 使用 单位 名称联系人 手机 设备地址 传真邮编 设备注册单位 法人电话 施工/维保单位 联系人 手机 申报单位 联系人 手机 电子邮箱 申报设备类别 锅炉 压力容器 压力管道 常压罐车 电梯 起重机械 场(厂)内机动车辆 其他: 申报检验类别 监督检验 定期检验 委托检验 首检 其他: 序号 设备名称 型号规格 注册代码 出厂编号 造价(设备价+安装价)(万元) 检验费(元) 报检 资料

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9 10 检验报告发放形式: 自取 快递(快递费到付,收件人:联系

电话: 快递收件地址: 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)申报日期: 年月日以上内容由申报单位填写( 检验费 栏除外),以下内容由检验单位填写

1、检验费:元 ,缴费时间: 年月日

2、技术服务费: 元 ,缴费时间: 年月日

3、交通费:元 ,缴费时间: 年月日合计:元 受理意见 (盖受理专用章) 受理人:年月日备注 说明:

1、对有 选项的,选择了该项的在 内打 √ ,否则不作记号.

2、申报单位提交的报检资料,详见附件.

3、定期检验的受理有效期限为三个月(从受理日期算起),超期需重新报检.

4、报检受理窗口地点:阳江市江城区新江北路21号质监大楼一楼大厅.咨询

电话:0662-3319201. 附件 检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

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21 22 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件1 曳引与强制驱动电梯安装监督检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需盖公章)

2 《特种设备安装改造维修告知书》(同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份)

3 制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证(同一施工项目原件复印件各一份)

4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件(同一施工项目原件复印件各一份)

5 产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证(每台设备原件复印件各一份)

6 设备购买、安装/改造或重大维修合同(同一施工项目原件复印件各一份)

7 质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表(符合免征条件的提供)

8 企业法人营业执照(副本原件和复印件,符合免征条件的提供)

9 中华人民共和国组织机构代码证副本(原件和复印件,符合免征条件的提供)

10 电梯整机型式试验合格证书和报告书(同型号设备原件复印件各一份)

11 安装使用维护说明书(同型号设备原件一份)

12 施工方案(同一施工项目原件一份)

13 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证(同型号设备原件复印件各一份)

14 限速器和渐进式安全钳的调试证书(每台设备原件复印件各一份)

15 机房或者机器设备间及井道布置图(每台设备原件复印件各一份)

16 电气原理图,包括动力电路和连接电气安全装置的电路(同型号设备原件一份)

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19 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件2 自动扶梯和自动人行道安装监督检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需盖公章)

2 《特种设备安装改造维修告知书》(同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份)

3 制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证(同一施工项目原件复印件各一份)

4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件(同一施工项目原件复印件各一份)

5 产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证(每台设备原件复印件各一份)

6 设备购买、安装/改造或重大维修合同(同一施工项目原件复印件各一份)

7 质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表(符合免征条件的提供)

8 企业法人营业执照(副本原件和复印件,符合免征条件的提供)

9 中华人民共和国组织机构代码证副本(原件和复印件,符合免征条件的提供)

10 电梯整机型式试验合格证书和报告书(同型号设备原件复印件各一份)

11 安装使用维护说明书(同型号设备原件一份)

12 施工方案(同一施工项目原件一份)

13 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证(同型号设备原件复印件各一份)

14 驱动或者转向站及总体布置图(每台设备原件复印件各一份)

15 电气原理图,包括动力电路和连接电气安全装置的电路(同型号设备原件一份)

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20 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件3 杂物电梯安装监督检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需盖公章)

2 《特种设备安装改造维修告知书》(同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份)

3 制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证(同一施工项目原件复印件各一份)

4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件(同一施工项目原件复印件各一份)

5 产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证(每台设备原件复印件各一份)

6 设备购买、安装/改造或重大维修合同(同一施工项目原件复印件各一份)

7 质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表(符合免征条件的提供)

8 企业法人营业执照(副本原件和复印件,符合免征条件的提供)

9 中华人民共和国组织机构代码证副本(原件和复印件,符合免征条件的提供)

10 电梯整机型式试验合格证书和报告书(同型号设备原件复印件各一份)

11 安装使用维护说明书(同型号设备原件一份)

12 施工方案(同一施工项目原件一份)

13 门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证(同型号设备原件复印件各一份)

14 限速器(如果有)调试证书(每台设备原件复印件各一份)

15 电气原理图或者液压系统图(同型号设备原件一份)

16 机房及井道布置图(每台设备原件复印件各一份)

17 其他必要的资料,例如:杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间,或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明;

是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明(每台设备原件复印件各一份)

18 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件4 电梯改造或重大维修监督检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需盖公章)

2 《特种设备安装改造维修告知书》(同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份)

3 制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证(同一施工项目原件复印件各一份)

4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件(同一施工项目原件复印件各一份)

5 产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证(每台设备原件复印件各一份)

6 设备购买、安装/改造或重大维修合同(同一施工项目原件复印件各一份)

7 质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表(符合免征条件的提供)

8 企业法人营业执照(副本原件和复印件,符合免征条件的提供)

9 中华人民共和国组织机构代码证副本(原件和复印件,符合免征条件的提供)

10 电梯整机型式试验合格证书和报告书(同型号设备原件复印件各一份)

11 安装使用维护说明书(同型号设备原件一份)

12 施工方案(同一施工项目原件一份)

13 改造或者重大维修的清单以及施工方案(同一施工项目原件一份)

14 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书(同型号设备原件复印件各一份)

15 限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)(每台设备原件复印件各一份)

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22 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件5 电梯定期检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需盖公章)

2 质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表(符合免征条件的提供)

3 企业法人营业执照(副本原件和复印件,符合免征条件的提供)

4 中华人民共和国组织机构代码证副本(原件和复印件,符合免征条件的提供)

5 使用登记证(原件和复印件注:一台设备一张)

6 年度自检报告(原件)

7 限速器校验报告(如有,每两年一次,原件)

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22 申报单位应提交齐全的报检资料,并对其真实性负责. 申报单位经办人签名:受检单位盖公章)日期: 年月日附件6 起重机械安装监督检验申报需提交资料清单 受理号: 序号 资料名称 数量(份) 备注 原件 复印件

1 特种设备检验申报受理单(一式两份,需加盖公章)

2 经特种设备监察机构受理的告知书(同一施工项目原件一份,复印件每台一份)

3 安装许可证(同一施工项目提供........