DOC《申请年度》

申请年度 受理编号 (以上各项由光明新区经济服务局填写) 深圳市光明新区经济发展专项资金支持企业做大做强资助项目申请表 项目名称: 单位名称(盖章): 法定代表人(签名): 手机: 联系人: 联系

电话: 手机: 单位地址: 单位

网址: 电子

邮箱: 传真: 填报时间: 年 月 日 深圳市光明新区经济服务局 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前,已经完全了解相关规定:《深圳市光明新区经济发展专项资金管理办法及配套实施细则》,并保证遵守其中的全部内容,并自愿做出以下声明和保证:

(一)本申请资料仅为向光明新区经济服务局申请资助的目的而提交,本单位清楚所有提交的材料均需提供至专家评审环节,并且不予要求退还,本单位已对所有申请资料自行备份留底.

(二)本单位提交的申请资料真实、准确和完整.本单位同意,光明新区经济服务局有权采取任何合法方式核实申请材料中信息的真实性、准确性和完整性,一旦发现有虚假信息提供或者对表格填写不完全,申请书将自动作废,本次申请无效,同时将依据相关规定进行处罚.如因虚假填写或不完整填写行为而导致光明新区经济服务局或本单位产生任何纠纷或者损失的,本单位将依法承担相应责任.

(三)本单位清楚并同意,本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开.光明新区经济服务局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息,无需另行征得本单位的同意.光明新区经济服务局在履行了必要的注意义务后,仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的,光明新区经济服务局对由此导致的后果不承担任何形式的责任.

(四)本单位承诺,年度累计获得资金资助额度100万元以上的,自获得政府资金支持之日起,三年内注册登记地址不搬离光明新区、不改变在光明新区的纳税义务,并配合相关职能部门履行好社会责任. 法定代表人签字: 单位(盖章): 年月日本申请所附材料清单 附件名称(在已附材料前的口里打勾) 数量 是否需验原件 是否必备材料 口

1、申请表 否是口

2、法人代表身份证(复印件) 否是口

3、营业执照复印件(复印件) 是是口

4、申报日近3个月由税务部门开具的单位上年度完税证明复印件(国税、地税) 是是口

5、企业上年度的财务审计报告及最近一个月的会计报表(资产负债表、现金流量表及利润表) 是是口

6、申请国家工业强基工程的项目、开展工业强基工程产品和技术推广应用、示范大企业奖励资助企业还需提供相关证明材料 是是口

7、企业信用信息资料(通过深圳市公共信用中心打印) 是是注:此表一式一份(双面印制,连同附件胶装成册)、电子文档一并报光明新区经济服务局企业服务科.

一、承担单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 单位成立时间 单位类别(国有、私营、股份制、合资、独资、其它) 基本账户开户银行 帐号 企业注册资本 (万元、万美元) 其中:中资 外资 实收资本 (万元、万美元) 其中:中资 外资 经营方式 1.研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询 经营范围 (按营业执照) 序号 主要股东名称 股东出资额(万元) 出资形式 所占股份比例(%) 企业特性 认定的国家级高新技术企业 认定的市级高新技术企业 认定的自主创新型龙头企业 认定的软件企业 留学人员企业 认定的民营领军企业 孵化器企业 其它 单位专业资质 ISO9000 ISO14000 TS16949 OHSAS1BO01 HADCP GMP TI9000 SA8000 ISO13485 QS9000 CMM 系统集成认证 其它(请注明) 近两年安全生产状况 无重大安全生产事故 有重大安全生产事故 单位拥有知识产权状况(件) 专利申请总数 其中 专利授权总数 其中 软件著作权 (IC)布图设计专有权 植物新品 种权 发明 实用新型 外观设计 发明 实用新型 外观设计 近三年曾获光明新区管委会资助的情况 项目类别 资助部门 资助时间 资助金额 近两年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期还款额 万元 世界500强企业 是否 (入选时间 年月日) 深圳市工业百强企业 是否 (入选时间 年月日) 企业并购重组情况承担国家工业强基工程等项目情况