DOC《识兼鼎？》

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wendangwang.com/ 本文档下载自文档下载网,内容可能不完整,您可以点击以下网址继续阅读或下载: http://www.wendangwang.com/doc/3eb144e25e8c225c63f36f79 甘露醇规范应用 甘露醇规范应用玉林市第一人民医院重症医学科副主任医师 吴先荣 [此处图片未下载成功] 甘露醇的药理机制 20%的甘露醇是六碳多元醇,其分 子量为163,是尿素的三倍,PH值为5-7.为高渗透压性脱水剂,无毒 性,作用稳定.

1、甘露醇的脱水作用:通过渗透性 脱水作用,减少脑组织含水量. [此处图片未下载成功] 甘露醇静脉注入机体后,血浆渗透压 甘露醇的药理机制 迅速提高,由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差,水分 从脑组织及脑脊液中移向血循环,由 肾脏排出,使细胞内外液量减少,从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的. [此处图片未下载成功] 甘露醇的药理机制 、甘露醇的利尿作用:静注甘露醇约 10min产生利尿作用,2~3h达高峰.甘露 醇静脉注入机体后,主要分布在细胞外液,仅有一小部分(约为总量的3%)在肝脏内 转化为糖元,绝大部分(97%)经肾小球迅速滤过,造成高渗透压,阻碍肾小管对水的 再吸收;

同时它能扩张肾小动脉,增加肾血 流量,从而产生利尿作用. [此处图片未下载成功] 甘露醇利尿作用主要与下列作用有关: (1)甘露醇通过其渗透性脱水作用,可增加血 容量,提高肾小球滤过率,产生利尿作用;

(2)作用于近曲小管,减少钠的重吸收,促进水 的排出而利尿;

(3)作用于髓袢升支,抑制氯化钠的重吸收而导 致肾髓质间质的溶质减少,间质渗透压下降. [此处图片未下载成功] (4)加之甘露醇还能促进PGI2的释放,可减 少肾素释放,扩张肾血管,增加肾血流量, 使肾髓质间质的Na 和尿素随血流进入血循 环,进一步减少肾髓质间渗透压.当尿液流经集合管时,水的重吸收明显减少. [此处图片未下载成功] 甘露醇的药理机制 、增加肾血流量 甘露醇能扩张肾血管,提高肾小球滤过率,增加肾血流量,此作 用与甘露醇促进PGI2分http://www.wendangwang.com/doc/3eb144e25e8c225c63f36f79泌和减少肾素分泌有关. 、甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增 加其再吸收,最终使脑脊液容量减少而降 低颅内压. [此处图片未下载成功] 甘露醇的药理机制

5、甘露醇静脉注入机体后,主要分布在 细胞外液,仅有一小部分(约为总量的3%) 在肝脏内转化为糖元,绝大部分(97%) 经肾小球迅速滤过,甘露醇对机体的血糖干扰不大,对患有糖尿病的患者仍可应用. [此处图片未下载成功] 甘露醇对电解质的影响 由于甘露醇能抑制醛固酮分泌,而后者又具排 钾保钠作用,所以其排钠作用肯定,但其对钾离子代谢的影响尚存异议.大多数文献报道,长期 使用或使用不当可导致水、电解质紊乱,酸碱平 衡失调.其原因有: (1)老年人脑血管病,特别是脑出血患者,大 多有意识障碍,在送治过程中可能长时间未获得任何液体;

[此处图片未下载成功] 甘露醇对电解质的影响 (2)由于颅 内压增高而引起频繁呕吐,可导 致大量失水;

(3)降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、 利尿剂,使其体内水分排出体外的同时也丧失大量电解质.故老年人长期大量使用甘露醇必 然导致水、电解质紊乱. [此处图片未下载成功] 甘露醇对肾功能的影响 甘露醇对肾脏有双重影响,小剂量使肾脏血管扩 张,而大剂量使肾脏血管收缩,且大剂量久用可 引起肾小管损害及血尿. 、甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用.急 性肾功能衰竭早期,及时应用甘露醇,通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和 排出有毒物质,从而防止肾小管萎缩、坏死及改 善肾脏缺血等 . [此处图片未下载成功] 甘露醇对肾功能的影响 、甘露醇致肾功能损害 作用机制可能为: 经肾小球滤过,使近球小管管腔内渗透浓度升高,致://www.wendangwang.com/doc/3eb144e25e8c225c63f36f79r(1)高渗透压对肾小管的损害.甘露醇进入人体后 肾小管细胞内水分外溢,细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死,细胞内蛋白质及有机成分分 解,被动吸收周围水分,引起肾小管细胞肿胀,甚至 变性坏死,肾小管梗阻,导致肾功能损害甚至衰竭. [此处图片未下载成功] 甘露醇对肾功能的影响(2)生理性小管-小球反馈机制: 远端肾小管(致密斑)是根据抵达该部位小管 液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反 馈作用的.小管液中排出的总溶质(电解质和 非电解质)或小管液浓度增加,均可能成为该 反馈道的传入信号. [此处图片未下载成功] 甘露醇可损害水和电解质溶质的重吸收(以髓 袢为主,近端小管次之), 从而使得到达远端小管的水和电解质(钠、钾的量)增多 ,从而 刺激远端肾小管的感受器,引起强烈的球反馈,致使小球小动脉收缩, 导致肾小球滤过率的下 降而发生急性肾衰竭. [此处图片未下载成功] 甘露醇对肾功能的影响(3)甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩,肾血流量下降,继发肾小球滤过率下降,最终导致急 性肾衰竭. (4)甘露醇作用的不连续或者用药期间入液量不足可 能是导致急性肾衰竭的主要原因. 从上述原因分析,甘露醇所致肾衰竭主要环节在于肾小球局部高渗,故应在使用时注意血浆渗透压. [此处图片未下载成功] 甘露醇对肾功能的影响20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L,给药250ml可提高血浆渗 透压65mOsm/L.当血浆渗透压超过330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织 和肾功能,而超过375mOsm/L时细胞代谢中断,出现酸中毒甚至引起死亡. [此处图片未下载成功] 甘露醇肾损的防治措施 在需要较长疗程甘露醇治疗时,应警惕ARF的发生.即应减量. (1)甘露醇使用时间不宜过长,一般掌握在应用3~5天左右http://www.wendangwang.com/doc/3eb144e25e8c225c63f36f79 (2)剂量勿过大,每日总量勿超过1000ml. (3) 滴速勿过快,控制在10ml/min. (4)对病情重者,可间插应用速尿.(5)详细记录出入量,注意尿量变化,保持液体出入平衡. [此处图片未下载成功] 甘露醇肾损的防治措施(5)加强实验室监测,肾功能情况,注意水电解质平衡,以免加重肾损. (6)对于老年人,尤其是肾功能不全危险因素患者,应采用 小剂量甘露醇125ml/次静滴,2~3次/d,以降低肾毒性. (7)如出现肾功能损害,应及时停用甘露醇并给予必要处理, 改用其他利尿剂,必要时需行血液透析. [此处图片未下载成功] 甘露醇对心脏的影响 甘露醇对心脏的影响是双重的.甘露醇快速静点可增加心脏前负荷,诱发心衰;