DOC《附件2》

附件2 福建省瓶装燃气供应站点 年度检验审核申请表 ( )年度 瓶装燃气供应站名称: 申请单位(燃气企业)公章) 填表日期: 年月日福建省建设厅 制填表须知

1、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请年审.

2、本表使用计算机填报,数字均使用阿拉伯数字,不得涂改.

3、本表1到4页由企业填写,企业应如实逐项填写,不得有空项.

4、本表在填写时如需加页,一律使用A4纸. 声明本人 企业法定代表人: 身份证号码为: 郑重声明,本企业填报的《福建省瓶装燃气供应点年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,在此所做的声明也是真实有效的.本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次年审申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚. 企业公章: 企业法定代表人(签名): 供应站负责人(签名): 年月日基本情况 瓶装供应 站点名称 负责人 所属燃气 企业名称 法人代表 瓶装燃气供应许可证编号 许可日期 工商营业 执照编号 服务电话 经营地址 瓶库地址 气瓶储存 总容积 m3 供应站人员 基本情况 职工总数 人, 其中管理人员 人;

操作人员 人. 供应站点管理、操作人员名单 姓名年龄 文化 程度 职务 或岗位 身份证号码 培训证号 年度安全经营管理情况 审查情况 所在地燃气行政主管部门审核意见 (盖章) 年月日备注