DOC《河北省技术发明奖推荐书》

河北省技术发明奖推荐书 ( 年度)

一、项目基本情况 专业评审组: 项目名称 主要完成人 第一完成人 工作单位 推荐单位 项目保密情况 学科分类 名称

1 代码

2 代码

3 代码 所属技术领域 所属国民经济行业 是否属于战略性新兴产业 所属战略性新兴产业 本项目涉及主要计划项目(含基金) 任务来源 项目名称 项目 编号 起止 年限 经费 验收 时间 科技报告 编号 授权发明专利(项数) 授权其他知识产权(项数) 项目起止时间 起始 完成 河北省科学技术厅

二、项目简介(限1200字)

三、项目详细内容(限8页)

1、立项背景

2、技术发明内容

3、与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较

4、发表论文及知识产权授权情况

5、第三方评价及应用情况

6、技术局限性 (备注:总页数不超过8页)

四、主要技术发明 序号 主要技术发明点 证明材料 所属二级学科 所属三级学科

五、推广应用情况、经济效益和社会效益 1.

推广应用情况(概述) 2.近三年经济效益 单位:万元人民币 年份完成单位 其他应用单位 新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润

2014 2015

2016 累计主要经济效益指标的有关说明:(限400字) 其他经济效益指标的有关说明: 证明材料 3.社会效益 4.主要应用单位情况(限15个) 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 近三年累计新增销售额(万元) 近三年累计新增利润(万元) 证明材料

六、本项目曾获科学技术奖励情况 获奖项目名称获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门(单位) 证明材料 本表所填科技奖励是指: 1.各设区市政府设立的科学技术奖 2.经省科技厅登记的社会力量设立的科学技术奖 3.经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖 《国家科学技术奖励条例》及《河北省科学技术奖励办法》规定不能设立的部门奖励,不填入此栏

七、主要完成人情况表(限6人) 姓名性别排名出生年月 出生地 民族身份证号 党派国籍工作单位 二级单位 办公电话 完成单位 单位性质 所在地 归国人员 归国时间 行政职务 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 毕业时间 技术职称 专业、专长 最高学位 曾获科学技术奖励情况 参加本项目起止时间 自至对本项目技术创造性贡献(对第几项发明点做出贡献,要细致说明本人独立于合作者的具体贡献并列出个人贡献证明材料):(限300字) 声明:本人同意完成人排名,遵守《河北省科学技术奖励办法》及其《实施细则》和省科技厅推荐工作通知明确的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形.该项目是本人本年度被推荐的唯一项目.如有虚假,本人愿意承担相应责任并接受相应处理.如产生争议,保证积极配合调查处理工作. 本人签名: 年月日完成单位声明:本单位确认该完成人情况表真实有效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形.如发生争议,愿意积极配合调查处理工作. 工作单位声明:本单位对该完成人报奖无异议. 单位(公章) 年月日第一完成人签名: 年月日