DOC《表3》

1 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师护士护理员

1 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师技士工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 其他技术人员 高级副高级 中级初级财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 技术学历结构: 技术学历 博士硕士本科大专中专无技术学历 医生1护理人员

1 药剂人员 检验人员 放射技术 人员财会人员 行政管理 人员其他人员 年龄结构: 年龄20岁以下 20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上 医生1护理人员

1 药剂人员 检验人员 放射技术 人员财会人员 行政管理 人员其他人员 仪器设备情况 根据自己情况填写 名称数量名称数量 *大型仪器设备

1、γ -刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪(10万元以上)

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪(OFCT或EBIS)

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪(SPECT.PET)

6、加速器

18、X-刀

7、800 mA X光机

19、后装治疗仪

8、1000 mA 以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ - 照相机

21、数字成像血管造影机(心、脑、脊髓)

10、体外循环机

22、激光治疗仪(100万元以上)

11、腹腔镜(手术用)

23、中央监护(套数、床数)

12、碎石机 *普通设备 *

1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数.

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数.

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数. 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业登记提交的文件证件 根据申报材料要求材料填写 上级主管 部门签署 意见承办人签字 年月日(章) 设置地的区(县)卫生计生局 意见卫计局盖章签字 年月日(章) 审查、主管领导意见、主任核批 初审 意见承办人签字 签字:年月日主管领 导意见 分管领导签字 签字:年月日主任核批局领导签字 签字:年月日核准登记事项 执业许可证登记号: (医疗机构代码) 由卫计局编写 医疗机构类别: 中医或口腔等 名称: ***诊所 地址: ***街道 邮编: 法定代表人(主要负责人):*** 所有制形式:集体或私营 注册资金(资本):8万元 职工人数:2 服务对象:社会或内部 服务方式: 占地面积:80平米 建筑面积:80平米 诊疗科目:中医或 口腔 床位数:0 牙椅数:0 其他项目: 主要医疗仪器:根据所需设备填写 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 *** 核准日期 *年*月*日 领证人签字:领证日期:*年*月*日 发证人签字:发证日期:*年*月*日 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字:年月日医疗机构 登记公告 刊登情况 记录记录人签字:年月日备注附表9 医疗机构法定代表人任职证明 **卫生和计划生育委员会: 兹证明 张小红 同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 ***诊所 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权.该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职. 兼任其他职务情况: 特此证明 人事主管部门(章)上级主管部门(章) 年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件. 附表10 ***诊所 法定代表人签字表 姓名张小红 职务 医师 人事关系所在单位 ***社区 电话