DOC《四川大学华西口腔医院》

一、所申请事项摘要(所申请事项的概况及申请目的)

二、患者(调查对象)相关信息 是否涉及需要额外保护的人群(选择所有可能的选项) 不适用 18岁以下少儿(请注明年龄范围) 胎儿 孕妇 智力障碍者 本院职员 合作单位人员 先天性疾病人群 肢体障碍人士 本科学生/研究生 其他(请注明):

三、知情同意相关事项 不适用 选择使用的任何知情资料均需经委员会审查同意,请随表递交 知情同意书 宣传海报 宣传手册 广告 其他(请说明) 被调查者(受试者)是否有额外的风险? 有无有,请说明防范和补偿措施: 受试者接受调查(治疗)后是否有钱、物偿付? 有无有,请说明: 被调查者(受试者)私人信息是否保存? 有无有,请说明保存地点、期限和方法: 被调查者(受试者)私人信息的保密措施? 有无有,请说明: 被调查者(受试者)若为儿童是否有额外的保护措施? 有无有,请说明: 被调查者(受试者)是否是研究者的病人或顾客? 有无是,请说明如何防止其受胁迫? 被调查者(受试者)是否能从调查(研究)及其结果中受益? 是否是,请说明: 被调查者是否被告知有完全的拒绝回答和退出调查的权利? 已告知 未告知 调查结果是否对被调查者开放? 是否申请者简介 请提供申请者简介及并说明其与本申请项目的关系 End