DOC《类别》

类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响申报(登记)表 (饮食娱乐服务类) 项目名称 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日江苏省环境保护厅制

一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 投资比例 % 预期投产日期 年月预计工作日 天

二、 项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 北(

三、经营内容

(一)旅业 旅店建筑面积 平方米 客房 间 床位 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型台干洗机 型台

(二)餐饮 餐厅面积 米2 厨房面积 米2 炉灶 个 燃料种类 燃料用量 公斤/日 卡拉OK音响 套

(三)歌舞厅 娱乐场所面积 米2 DISCO舞厅面积 米2 卡拉OK音响 套

(四)健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴、药浴 浴室面积 米2 锅炉型号、数量 其它 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向

四、附属设施 空调设备 型号 数量 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施

五、排污情况及污染防治措施

(一)排水情况

(二)防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任.

项目法人代表(签字): (注:委托签名须附委托书) 年月日

六、项目所在地环保部门意见 经办人:公章 年月日

七、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

八、审批意见: 经办人:公章 年月日附: 建设项目环境影响申报(登记)表填报须知 (饮食娱乐服务类)

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写,涂改无效.

2、须如实申报,规范填写,不得瞒报和虚报.

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可.

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门.对所有复印资料,环保局可以要求提供原件核对.

二、附件资料

1、项目名称证明 ・新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件;

・已有《营业执照》的企业,提交其复印件;

・属分支机构的,提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、项目建议书:环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》.

3、对环境可能产生重大影响的建设项目,须提交环境影响初步分析报告.

三、填表指南

1、封面上角表格,仅供环保部门填写.

2、"环保投资"填写建设污染防治设施所计划投入的资金,如废气、废水、噪声等治理设施.

3、"预期投产日期"填写预计建设项目完成后投产日期.

4、"旅店面积"填写旅店总的营业面积.

5、"餐厅面积"填写餐厅的营业面积,若有多个餐厅请分别填写.

6、"娱乐场所面积"填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积;

专设DISCO舞厅填入"DISCO舞厅"一栏.

7、"空调设备"填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调.

8、"燃料情况"若燃油须标明重油或柴油.

9、"排水情况"填写总用水量、废水排放量和重复用水量,其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和.

10、"废水、废气、噪声的污染防治措施"用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施(包括建设期、营运期).