DOC《附件2 编号：》

附件2 编号: 签发日期: 建设工程施工许可安全条件 审查书工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 内蒙古自治区建筑安全监督总站制 填写说明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料: 施工、监理单位中标通知书(审核原件、复印件留存);

施工单位安全生产许可证(审核原件、复印件留存);

工程概况(工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数、总高度等);

建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书;

建设工程施工合同(审核原件、复印件留存);

施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划(复印件);

施工现场平面布置图及临时设施方案;

施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证 件、证书(审核原件、复印件留存);

专职安全管理人员施工单位委派书(审核原件、复印件留存);

十、监理人员执业资格证(审核原件、复印件留存);

十

一、本表一式四份,建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份.

所提供资料统一用A4纸装订成册. 工程相关单位主要管理人员一览表 工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构/层数 建设单位 单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 勘察单位 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 设计单位 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 监理单位 单位名称 资质等级 法定代表人 联系电话 项目总监 执业资格 证号 联系电话 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 施工总承包单位单位名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期限 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 施工总承包单位项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 施工员 岗位证号 联系电话 机械管理员 是否有公司任命书 联系电话 施工专业承包单位单位名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期限 承包项目 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 建设单位项目安全生产保证体系 监理单位项目部安全生产保证体系 施工总承包单位项目部安全生产保证体系 施工专业承包单位项目部安全生产保证体系 施工现场文明施工情况 名称 设置情况 名称 设置情况 名称 设置情况 封闭围挡 两栏一报 淋浴室 大门、标志 场地硬化 娱乐室 门卫室 办公用房 医务室 五牌一图 工人宿舍 厕所 安全标志 食堂 垃圾站 车辆冲洗 茶炉室 节能采暖设施 施工现场主要设备机具配备计划 机具设备名称 数量(台) 型号规格 备注 自有设备 租赁设备 塔式起重机 人货两用施工 升降机 货用施工 升降机 高处作业吊篮 附着式 升降脚手架 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工种 姓名 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况 项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备: (盖章) 项目负责人: (签章)年月日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备: 负责人:单位公章) 年月日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况: 总监(签章)单位公章) 年月日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况: (单位公章) 项目负责人: 年月日安全监督机构审查意见审查人: (单位公章) 科室负责人:负责人:年月日危险性较大的分部分项工程清单 项目危险性较大分部分项工程 是否论证 施工时间 备注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩 土方开挖深度 m 周边环境及地下情况 基坑支护形式 地下水位 m 人工挖孔桩深度 m 模板工 程及支 撑体系 滑模、爬模、飞模等 模板 支撑 高度 m 跨度 m 荷载 KN/m2 荷载 KN/m 满堂支撑体系 单点集中荷载 KN 用于钢结构等安装工程 脚手架 工程 落地式脚手架高度 m 悬挑式脚手架高度 m 附着脚手架提升高度 m 吊篮作业安装高度 m 卸料平台安装形式 采用新(异)型脚手架 起重吊 装及安 拆工程 采用非常规起重设备及方法,起重吊装工程单件吊重 KN 设备厂家 采用起重机械设备的安装工程,起重量 KN 设备厂家 塔式起重机安装、拆卸 台 设备厂家 施工升降机安装、拆卸 台 设备厂家 项目危险性较大分部分项工程 是否论证 施工时间 备注其他建筑幕墙安装高度 m 钢结构安装跨度 m 网架结构安装跨度 m 预应力梁(板)跨度 m 地下暗挖、顶管工程 深度 m 长度 m 勘察单位确认意见 (公章) 项目负责人:年月日设计单位确认意见 (公章) 项目负责人:年月日监理单位确认意见 (公章) 项目总监(签章)年月日施工总承包单位确认意见 (公章) 项目负责人(签章)技术负责人: 年月日建设单位确认意见 (公章) 项目负责人:年月日建设单位法定代表人安全生产承诺书 本人作为 (单位名称)法定代表人,对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责,依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范,承诺做好以下工作: