DOC《《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表》

《特种作业人员操作证(IC卡)》申请登记表 单位盖章: 姓名性别男女相片 文化程度 身份 证号 联系电话 健康 状况 单位名称 ? 单位地址 作业类别 作业项目 申请类型 初领[复审[复审换证[ ] 培训单位 本次培训时间 初次领证 时间 上次复审时间 从事本作业工作简历 本人签名: 年月日报名时间 年月日经办人 备注: 无违章、无事故、无安全生产违法行为证明样式: 证明 我公司(或我单位)***同志,从事焊接与热切割作业(或电工作业、制冷作业、登高作业)期间,能够严格遵守安全操作规程,未出现违章现象,未发生安全事故,未有安全生产违法行为发生.

特此证明. 单位名称(盖章) 个人健康承诺 本人姓名 ,身份证号码 ,现申请 (作业类别)特种作业操作资格证.本人身体 健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼 尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他 疾病和生理缺陷.本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相 关责任全部由本人承担. 承诺人(签字): 年月日