DOC《中华人民共和国传染病报告卡》

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号:报卡类别:

1、 初次报告

2、订正报告 患者姓名*患儿家长姓名: 身份证号:性别*: 男女出生日期*年月日(如出生日期不详,实足年龄:年龄单位: 岁月天) 工作单位:联系

电话: 病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址(详填)省市县(区)乡(镇、街道)村 (门牌号) 患者职业*: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 不详、 其他( 发病日期:年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 诊断日期:年月日时死亡日期:年月日病例分类:(1) 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 阳性检测结果 (2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写) 甲类传染病: 鼠疫、 霍乱 乙类传染病: 传染性非典型肺炎、 艾滋病、 HIV、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型)、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型H1N1流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌性、 阿米巴性)、肺结核( 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检)、伤寒( 伤寒、 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型) 丙类传染病: 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病: 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹、 水痘、 恙虫病、 生殖道沙眼衣原体感染、 肝吸虫病、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 不明原因肺炎、 不明原因、 其他 订正病名:退卡原因: 报告单位:联系

电话: 报告医生:填卡日期*年月日备注: 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码:由报告单位自行编制填写.

患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致. 家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名. 身份证号:尽可能填写.既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号. 性别:在相应的性别前打√. 出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必既填出生日期,又填年龄. 实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄. 年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位,默认为岁. 工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写. 联系

电话:填写患者的联系方式. 户籍属于:在相应的类别前打√.用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系. 现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道).现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址. 职业:在相应的职业名前打√. 发病日期:本次发病日期. 诊断日期:本次诊断日期. 死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入. 病例分类:在相应的类别前打√.乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写. 疾病名称:在作出诊断的病名前打√. 其他传染病:如有,则分别填写病种名称,也可填写不明原因传染病和新发传染病名称. 订正病名:直接填写订正后的病种名称. 退卡原因:填写卡片填报不合格的原因. 报告单位:填写报告传染病的单位. 报告人:填写报告人的姓名. 填卡日期:填写本卡日期. 备注:用户可填写一些文字信息,如传染途径、最后确诊非传染病病名等. 甲型H1N1流感病例信息附卡 患者姓名*患儿家长姓名: 病例分类(根据病情) 轻症病例 重症病例 危重病例 是否住院 是* 否 住院日期*年月日出院日期*年月日是否治愈 是* 否 治愈日期*年月日是否境外输入 是否备注: 填卡说明: 在网络直报系统中进行传染病报告时,如选择病种为"甲型H1N1流感",系统增加以下填报内容: