DOC《式样》

式样 消防安全检查申报表 申请人(印章)填表日期: 年月日场所名称 法定代表人/ 主要负责人 地址建筑结构 场所建筑面积 使用层数 (地上/地下) 联系人联系电话 场所性质 公共娱乐场所: 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他 宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名称建筑面积 建筑层数 (地上/地下) 建筑高度 消防验收/备案 情况 依法通过消防验收 文号: 依法进行竣工验收消防备案 文号: 其他情况: 现有消防设施: 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓 室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施: 安全出口 数量: 灭火器 种类、型号和数量: 其他需要说明的情况: 说明1.

本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写. 2.申请人应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果. 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改. 4.申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名. 5.文书中的"",表示可供选择,在选中内容前的""内画√. 6."建筑结构"填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型."使用层数"填写场所实际使用建筑楼层号. 7."场所所在建筑情况"一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度.如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏. 8."其他需要说明的情况"填写附送的材料目录及其他情况;

场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明. 9.申请消防安全检查,应同时提交下列材料: (1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;

(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书;

(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;

(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书;

(5)法律、行政法规规定的其他材料. 依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料: (1)场所室内装修消防设计施工图;

(2)消防产品质量合格证明文件;

(3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中"营业执照"、"法律文书"、"资格证书"、"合格证"、"证明文件"等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致.