DOC《西安交通大学》

西安交通大学 博士生指导教师资格 申请表(科学学位或临床医学专业学位) 申请人姓名 申请人单位 一级学科名称: 代码: 二级学科名称: 代码: 西安交通大学学位评定委员会办公室制 年月日申请人基本信息姓名出生年月 国籍 一寸照片 籍贯出生地 身份证号 本科毕业院校及国别 最后学历及学科专业 毕业时间、单位及国别 最高学位及学科专业 学位授予时间、单位及国别 职务职称定职日期 参加党派 职务是否院士 是()否 ( ) 批准日期 类别中科院院士( );

工程院院士( );

第三世界院士( );

研究方向1 研究方向2 电子信箱 联系电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 备注及需要说明的其他问题: 近五年科研情况整体情况 在国内外重要刊物上发表论文共 篇;

出版专著(译著等)共部.

获奖成果共 项;

其中:国家级 项,部(省)级项. 目前承担的项目共 项;

其中:国家级 项,部(省)级项. 近五年科研经费共 万元,年均 万元. 代表性的论文、专著和获奖项目等 序号成果(论文、专著、获奖项目) 名称成果颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间 本人署名次序

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5 注1:附以上所列论文的首页、专著首页及目录、获奖证书的复印件;

注2:提交两篇代表性论著全文复印件. 注3:本栏限填五项(篇)成果(论文),其余另附页.附页中可列出发表的论文清单及其他证明申请人符合条件的材料. 目前承担的主要科研项目情况 序号 项目名称项目来源起讫时间 科研经费 本人承 担任务

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5 近三年招收培养硕士研究生情况 年度招生人数 毕业人数 获学位人数 年年年在国内外协助指导博士生情况 时间协助指导的博士生的研究工作情况 人数 国别、学校 本人担任工 作 主讲的研究生课程 时间课程名称课时授课对象注:请附上述科研项目的批件或合同的复印件 协助本人指导博士生的主要人员情况 姓名专业技术职务 担任工作本人郑重承诺: 以上填报材料真实可靠,如果被批准为博士生指导教师,将竭尽全力为我校博士研究生培养贡献力量,并保证博士生的培养质量. 本人签名:日期: 学院专家组审核意见: 学位评定分委员会主席(签章)日期: 学校专家组审核意见: 组长(签章)日期: 公示情况 研究生院(签章)日期: 备注2005年5月制