DOC《2018年自治州中小学教师招聘体检表》

2018年自治州中小学教师招聘体检表 姓名年龄 性别 一寸 照片 民族婚否 籍贯 现住所 联系方式 既往病史 眼科裸眼 视力 右: 矫正 视力 右:矫正度数 医师意见: 签名: 左: 左:矫正度数 色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼病内科血压/mmHg 心脏及血管 医师意见: 签名: 营养状况 神经系统 呼吸系统 腹部器官 肝脾肾其它外科皮肤面部关节 医师意见: 签名: 脊柱四肢颈部其它耳鼻喉 听力左耳 米 右耳 米 医师意见: 签名: 嗅觉耳鼻咽喉 口腔科 唇腭是否 口吃 医师意见: 签名: 牙齿(齿缺失 ) 其它胸部透视 医师签名: 化验肝功:表抗: 医师意见签名: 心电图 医师意见签名: 体检结论: 主检医师签名: 年月日(医院盖章) 说明:

1、"既往病史"一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消录取资格.

2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因.