DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 姓名性别(照片) 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 是否委托考试机构申请办理复审手续:是否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 安全教育和 培训 情况 复审资料 《特种设备作业人员证》原件及复印件2份 医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份(适用于锅炉水处理作业人员) 持证期间安全教育和培训证明原件及复印件各1份 持证期间工作情况证明(含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容)原件及复印件各1份 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.

申请人 (签字)年月日注:

1、此表一式两份,内容应填写齐全、规范,并打印,手写不予受理(申请人签字除外).证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章.

2、"安全教育和培训证明、实习证明"由用人单位或专业培训机构出具,"持证期间工作情况证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.