DOC《（附件1）》

(附件1) 特种设备作业人员考核申请表 姓名性别照片(2寸) 用人单位 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业项目(代号) 单位联系人 及电话 单位通讯地址 是否委托考试机构申请办理领证手续: √ 是否工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 单位公章 年月日相关 资料 身份证原件;

复印件2份 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片4张) 学历证明(毕业证复印件2份) 安全教育和培训证明(1份) 体检报告(1份) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交的资料的真实性负责 申请人(签字)年月日注:

1、"安全教育培训证明、实习证明"由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供;

2、本《申请表》一式两份 (附件2) 特种设备作业人员体格检查表 体检时间: 年月日姓名性别 参加工作时间 照片 单位或地址 本工种工龄 身份证号码 所从事工种 既往病史 五官科 眼左矫正视力 左 矫正度数: 医师意见 (签字) 右右矫正度数: 其他眼病 辨色力 耳 听力 左:公尺 耳疾 右:公尺 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 (签字) 四肢 关节 平趾足 内科血压 (毫米汞柱) 心率 次/分 医师意见 (签字) 神经及精神: 肝脾胸部放射线检 查 医师签字: 体检结论 负责医师签字:体检医院:盖章) 说明

1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者,不得从事特种作业;

2、焊接(切割)作业人员双目裸眼市里均应在0.

4以上,且矫正视力应在1.0以上;

3、起重机司机、起重司索,指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7,无听觉障碍;

4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上(驾驶大型车辆的应在1.6米以上)双目视力均应在0.7以上(包括矫正视力),无色弱、无听觉障碍 (附件3) 取证实践操作培训证明 我单位 同志于 年 月份开始到 年 月份在持有《特种设备作业人员》的人员带领下,已经通过实践操作培训 个月,现已能按操作规程独立完成 设备的操作及处理事故故障的能力. 实践操作指导人: 指导人证件编号: 指导人档案编号: 指导人证件有效期: 特此证明 单位名称及盖章 年月日(附件4) 特种设备作业人员复审申请表 姓名性别照片(2寸) 用人单位 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 证件编号 首次领证日期 单位联系人 及电话 单位地址 是否委托考试机构申请办理领证手续: 是否工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 单位公章 年月日相关 资料 《特种设备作业人员证》原件 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片3张) 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 没有违章作业等不良记录的证明 体检报告(1份) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交的资料的真实性负责 申请人(签字)年月日注:"安全教育培训证明、实习证明"由用人单位、专业培训机构提供,"没有违章作业等不良证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. (附件5) 持证期间情况证明 同志,男(女),身份证号:系我单位正式职工,在持证期间一直从事持证项目工作,从未间断.在持证期间一直守法依规按章操作,没有违章作业等不良记录. 特此证明. 公司盖章 年月日