DOC《浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表》

浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表 姓名性别出生年月 贴照片身份证号码 工作单位 初领证 日期通讯地址 手机号码申请作业 类别准操项目取证方式:自取 邮寄(邮费到付) 邮寄面单请至报名窗口领取并填写完整,快递单号为 .

声明承诺 自取证以来一直从事相应作业,没有违章操作造成严重后果,没有2次以上违章行为;

没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况. (用人单位盖章) (本人签字): 年月日本人身体健康,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷.填写的个人信息和报名材料内容真实.本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担. (本人签字): 年月日培训机构 意见(盖章) 年月日考核部门 意见(盖章) 年月日审核审批 意见(盖章) 年月日填报日期: 年月日