DOC《浙江省特种作业人员复审（换证）申请表》

浙江省特种作业人员复审(换证)申请表 杭州西子机电技校 电话/传真:85387287 地址:江干区丁桥大农港路1216号姓名性别民族照片粘贴处身份证号 健康状况 学历本工种 工龄单位类别 通讯地址 邮政编码 工作单位 联系电话 申请工种 焊接与热切割作业 电工作业 操作项目 熔化焊 热切割 电工 维修电工 安装电工 证书编号 初次领证 日期第1次复审时间 第2次复审时间 是否有违章操作 记录是否发生安全 事故复训记录 培训单位(盖章)年月日所在单位 审核意见 所在单位(盖章) 年月日身份证复印件粘贴处 (新版身份证需复印正反面) 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责.

(签名): 年月日填报日期: 年月日注:用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训,无违章记录,没有发生安全事故. 需提供 ① 相应工种(项目)条件的体检表或健康证明1份;

② 三张一寸白底免冠近照. ③ 身份证正、反面复印件1份.