DOC《特种设备作业人员考核申请表（样表）》

特种设备作业人员考核申请表(样表) 姓名 ** 性别 * (照片) 通信地址 **市**县(区)**街道**** 学历 **** 邮政编码 **** 身份证号 ****** 联系电话 **** 申请考核 作业种类 此栏参照作业人员目录填写打印 申请考核作业项目(代号) 此栏参照作业人员目录 填写打印 是否委托考试机构申请办理领证手续:√是否工作 简历 ****年**月至****年**月,在****公司从事****项目工作(与作业种类和项目一致).

安全教育培训和 实习情况 ****年**月**日至****年**月**日,参加了****组织的安全教育和培训. ****年**月**日至****年**月**日,在****单位参加了****项目的实习,并具有3个月以上申请项目的实习经历. 相关资料 身份证复印件2份 照片(近期2寸,正面、免冠、白底彩色照片,3张) 毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 安全教育和培训证明原件及复印件各1份 实习证明原件及复印件各1份 医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份(适用于锅炉水处理作业人员) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人 (签字)年月日注:

1、此表一式两份,内容应填写整齐、规范并打印,手写不予受理(申请人签字除外).

2、"安全教育和培训证明、实习证明"由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.

3、所提供的相关资料应使用A4纸. 特种设备作业人员作业种类与项目目录 种类 作业项目 项目代号 备注 特种设备 相关管理 特种设备安全管理负责人 A1 国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证. 特种设备质量管理负责人 A2 国家局指定的考试机构负责考试,省局发证. 锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理 电梯安全管理 A4 起重机械安全管理 A5 客运索道安全管理 A6 国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证 大型游乐设施安全管理 A7 国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证 场(厂)内专用机动车辆安全管理 A8 锅炉作业 一级锅炉司炉 G1 操作范围:额定工作压力≤0.4MPa且额定蒸发量≤0.5t/h的蒸汽锅炉;

额定热功率≤0.7MW的热水锅炉;

有机热载体炉. 二级锅炉司炉 G2 操作范围:热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力