DOC《山东省科学技术厅》

山东省科学技术厅 鲁渝科技协作项目申报书 项目名称 项目类别 申报单位 (盖章) 主管部门 (盖章) 申报日期 山东省科学技术厅制 二一九年五月 声明作为申报单位法人代表和项目负责人,郑重声明:

1、本单位所提供的项目申报书内容及全部附件材料数据真实、资料可靠,并对申报材料的真实性负责.

同一项目(包括研究内容相同或者相近的项目)没有重复申报.

2、本单位对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权,不存在知识产权权属纠纷.

3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其他第三方的约定导致的法律纠纷,本单位愿承担全部法律责任,接受管理机构暂停或终止项目申报、立项或实施等处理决定,项目已拨财政资金愿按要求渠道退回.

4、本单位愿意提供有关本项目的技术路线、技术解决方案等,同意管理机构委托专家进行评审、答辩和现场考察. 单位法人代表(签字或签章): 项目负责人(签字或签章) 日期: 年月日

一、基本信息 项目名称 项目起止时间 项目申请单位 项目负责人 联系方式 手机号 邮箱 单位联系人 联系方式 (手机号) 邮箱 经费来源 (万元) 总投资 申请资助 自筹(含合作单位拟申请重庆市科技局资助经费) 重庆合作单位 单位名称及盖章 任务分工 单位性质 联系人 联系电话 (如有多家合作单位可自行添加行) 山东合作单位(如有) 单位名称及盖章 任务分工 单位性质 联系人 联系电话 (如有多家合作单位可自行添加行)

二、合作团队 序号 姓名 工作单位 职务/职称 项目分工 每年工作 时间(月) 签字12345678910 (可根据需要添加行)

三、项目内容、考核指标及验收依据

(一)项目内容 1.现有基础 (双方项目承担单位简介、现有工作基础.500字以内) 2.项目内容和目标 (技术示范类项目重点突出扶贫带贫效应;

能力建设类和联合公关类项目在注重扶贫带贫效应的同时,重点突出创新点、先进性以及经济社会效益.800字以内) 3.任务分解 (项目承担单位与合作单位的任务分工.500字以内)

(二)考核指标及验收依据 编号 考核指标 验收依据

1 2

3 4 …… 注:1.考核指标应与指南中相应类别项目的"预期目标"相对应. 2.验收依据应具体化、数据化,便于操作.

四、经费明细(单位:万元) 经费来源概算 经费支出概算 科目 概算数 序号 科目 概算数 其中省科技计划拨款

1 省科技计划拨款

1 仪器设备购置及维修费

2 单位自筹资金

2 能源及材料消耗费 (1)自有资金

3 场地租赁费 (2)风险投资

4 试验外协费 (3)金融机构贷款

5 资料印刷费 (4)其它

6 调研差旅费

7 鉴定验收费

8 管理费

9 其它费用 来源合计 支出合计

五、相关附件(合作协议为必要附件)