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收件时间: 编号: 苏州工业园区 建设项目环境影响申报表 (A类:适用于工业、研发、维修等类别项目) 项目名称 建设单位 (盖章) 填报日期: 年月日苏州工业园区国土环保局制 填报须知

1、一式二份,一份报园区国土环保局、一份由申报单位留存.

2、凡表格填报不详或提供资料不全的,申报不予受理.所留联系人手机号码须保持有效畅通,审批过程中三日内无法联系到相应人员确认有关信息的,我局将停止受理该项目.

3、附件资料 (1)本表须附申报项目选址的区位图,图上须清楚标明项目选址. (2)所租厂房的环保验收合格通知书或房产证复印件. (3)新办企业提供工商名称核准通知书或工商营业执照复印件.

3、填表指南 (1)建设单位栏填写该项目投资单位,而不是项目施工单位. (2)环保投资栏填写建设污染防治设施计划投入的资金,如废水、废气、噪声治理设施. (3)原辅材料包括生产过程中使用的各类原料,特别需要关注油漆、切削剂、清洗剂等化学品类原料,对使用的化学品须在原辅材料栏中提供主要成份及其物理和化学性质资料,危险化学品须提供MSDS数据. (4)产品、原辅材料要详细,并与项目内容、生产设备、生产工艺流程形成一一对应的关系. (5)主要设备除标明的锅炉、窑炉外,还包括主要的生产设备,例如加热干燥设备、清洗设备、印刷机等;

对锅炉、窑炉、加热设备等须在备注中填写使用的清洁能源类型. (6)污染治理手段用文字简要说明拟采取的污染防治措施;

若已有详细方案,作为附件报送. 注意:位于娄葑、斜塘、唯亭、胜浦四个区域的项目须先将本表交送至所在街道环保办公室初审,获得初审同意后方可报送一站式服务中心. 建设项目基本情况 项目名称 项目选址(附区位图) 项目占地面积 平方米 项目建筑面积 平方米 投资国家/地区 行业类别 项目内容 建设性质(请选择) 新建 改建 扩建 搬迁 项目总投资 万人民币 项目环保投资 万人民币 项目建设单位 组织机构 建设单位地址 法人代表 联系人联系电话/手机 传真预计开工日期 预计竣工日期 产品(年产量) 原辅材料(年用量) 名称数量(单位) 名称物化性数量(单位) 水及能耗(年耗量) 水(吨) 燃油(品种 ) 电(度) 燃气(立方米) 排污环节(请选择) 喷漆 电镀 印染 其他( 主要设备 型号 规模 数量 备注(使用燃料) 生产及排污天数:天/年 排污类型(请选择): 稳定连续 间隙性 偶发性 废水情况生产废水量 吨/天 生活废水量 吨/天(以人均每天产生0.1吨计) 污染因子 来源源浓度(mg/L) 排放浓度(mg/L) 治理手段 废气状况锅炉废气量 NM3/小时 工艺废气量 NM3/小时 污染因子 来源源浓度(mg/Nm3) 排放浓度(mg/Nm3) 治理手段 噪声情况作业时段 噪声源 源强与厂界间距 治理手段 备注危险废物情况名称类型产生量(吨/月) 处置方式 备注其他 污染源 类型源强治理方式 备注备注:如有电磁辐射、放射性污染等,须另行填报辐射申报表