DOC《编号：》

编号: 建设项目环境影响登记表 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期: 年月日国家环境保护总局制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真邮政编码 建设地点 建设性质 新建改扩建技改 行业类别及代码 占地面积(平方米) 使用面积(平方米) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例 预期投产日期 预计年工作日

一、项目内容及规模

二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)

三、水及能源消耗量 名称消耗量名称消耗量水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(千瓦/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它

四、废水(工业废水、生活废水)排水量及排放去向

五、周围环境简况(可附图说明)

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生,须明确产生环节,并用文字说 明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向).

七、与项目相关的老污染源情况(包括各污染源排放情况,治理措施、排放达标情况)

八、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期及原有污染治理)

九、当地环保部门审查意见(包括项目执行的环保标准): 经办人(签字)公章) 年月日

十、审批意见: 经办人(签字)公章) 年月日备注:除审查和审批意见,此表由建设单位填写. 填表说明

一、本表一式四份,市环境保护主管部门批准后,由项目审批单位,县(市、区)环保部门,项目建设单位各备存一份.

二、项目名称指项目立项批复时的名称,项目内容及规模按项目立项批复时为准.

三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写.

四、投资比例指环保投资占总投资的百分比.

五、填表时应标明必要的计量单位(如:原辅材料用量:吨/年, 废水排放量:吨/年或吨/天等等).

六、废水排放去向应标明具体的受纳水体(如:具体的河流水系、湖泊、水库等名称).

七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状(大气、噪声环境)达到的功能规划区类别,周围如有敏感区或需特殊保护地区(如:水源保护区、风景名胜、学校、医院等)要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图.

八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺流程、投资、污染物的进出口浓度,年排放总量进行简述,并分析其效率、可靠性、先进性.

九、如本表某些部分篇幅不够,可根据需要适当增加.