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编号: 建设项目环境影响登记表 (试行) 项目名称: 建设单位(盖章) 编制日期:二一年 月日国家环境保护局制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真邮政编码 建设地点 建设性质 新建改扩建技改 行业类别及代码 占地面积(O) 使用面积(O) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例 预期投产日期 年月预计年工作日 天

一、内容及规模

二、原辅材料(名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)

三、水及能源消耗量 名称消耗量名称消耗量水(吨/年) 燃油(吨/年) 重油 轻油 电(千瓦/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它

四、废水(工业废水、生活废水)排水量及排放去向

五、周围环境简况(可附图说明)

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生,须明确产生环节, 并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向)

七、与项目相关的老污染源情况(包括各污染源排放情况,治理措施、排放达标情况)

八、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期及原有污染治理)

九、当地环保部门审查意见(包括项目执行的环保标准) 经办人(签字)年月日

十、审批意见: (公章) 经办人(签字)年月日