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(三)申请表格 浙江省小型锅炉房建造设计方案核准申请书 ? ? 申报单位名称: 申报日期: 申报单位经办人签名: 受理机构经办人签名: ?

1、申请的锅炉房设计主要信息 项目名称 ? 项目地址 ? 建筑面积 ? 总报金额 ? 安装锅炉主要参数 ? ? ?

2、联络信息 ? 申请单位名称: 地址:

电话: 传真: 邮政编码: E-mail: 法人姓名:联系

电话: 联系人姓名:职务: ?设计单位信息 设计单位 ? 设计人员 ? 通信地址 ? 联系电话 ? 传真? 电子信箱 ? 邮政编码 ? 主管部门 ? 单位性质 ? 营业执照编号 ? 从业人数 ? 设计单位总人数 ? 设计单位工程技术人员总数 ? 设计单位建筑设计资质 ? 主要设计业绩: ?? ? ? 单位(盖章) 年月日 ? 核准机构核准意见 ? ? 单位: 你单位申报的_项目小型锅炉房设计方案经审核,予以核准.

? ? (公章) 年月日备注