DOC《自治区环境保护厅》

自治区环境保护厅 危险废物经营许可证申请书 申请单位 XXX(与营业执照一致)章) 申请情况:

1、利用危险废物

2、处置危险废物 (据实填写) 联系人姓名 XXX(据实填写)联系电话 XXXXXXXXXXX 申请日期 XXXX年XX月XX日 发证机关受理人 此项由环保部门填写 受理日期 此项由环保部门填写 受理意见 受理退回申请者声明:我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的.

法人代表姓名:XXX(与营业执照一致) 签字:XXX 日期:XXXX年XX月XX日印章: 自治区环境保护厅制 说明:

1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达乌鲁木齐市环境保护厅污染防治处. 地址:乌鲁木齐市南湖南路西三巷35号 邮编:830063 联系

电话:(0991)4618426 传真:(0991)4672782

2、申请材料一式四份并附电子文件.

3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规.相关法律法规可参见乌鲁木齐市环境保护局网站:http://www.wlmqhb.gov.cn/.

4、申请单位应在提示处签盖公章,单位名称必须与单位公章完全一致.

一、单位情况 申请单位 法人名称:XXX(与营业执照一致)章) 地址:乌鲁木齐 市XXX 县(区) XXX 街XXX 号 邮编:XXXXXX 注册资金(百万): XXX(据实填报) 固定资产投资(百万):XXX(与营业执照一致) 资金组成:申请中央资金XXX万元,自治区级资金XXX万元,区县资金XXX万元,自筹资金XXX万元. 法人代表:XXX(与营业执照一致) 身份证号:XXXXXXXXX(与身份证一致) 电子

邮箱:XXXXXXXX(据实填报)

电话:XXXXXX(据实填报)传真XXXXXX(据实填报) 手机:XXXXXX(据实填报) 联系人:XXX 身份证号XXXXXX(与身份证一致) 电子

邮箱:XXXXXXXX(据实填报)

电话:XXXXXX(据实填报)传真XXXXXX(据实填报) 手机:XXXXXX(据实填报) 领导人员 (人) 高工(人) 工程师 (人) 技术人员 (人) 操作工 (人) XX XX XX XX XX 危险废物经营设施地点 地址:乌鲁木齐 市XXX 县(区) XXX 街XXX 号 邮编:XXXXXX 联系人:XXX 身份证号XXXXXX(与身份证一致) 电子

邮箱:XXXXXXXX(据实填报)

电话:XXXXXX(据实填报)传真XXXXXX(据实填报) 手机:XXXXXX(据实填报) 重新申请原 因

(一)改变危险废物经营方式

(二)增加危险废物类别

(三)新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施

(四)经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上 设施建设日期:XXXX年XX月XX日 设施运行日期:XXXX年XX月XX日

二、地表水及地下水功能和监测本底 附监测报告.

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况 项目东侧一公里范围内有XXX小区,西侧一公里范围内为空地,南侧500米处为XXX工厂,北侧一公里范围内均为空地等.

四、厂房面积:单位m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合 利用厂 车库 绿化 面积 XXX XX XX XX XX XX XX XX

五、设施所在地的地质结构 据实填报,分析所在地的地质结构

六、拟接受的危险废物特性分析和描述(可附页) 编号 废物名称 废物类别 数量 废物来源 典型组成成分 及其比例 主要危害物质 及其比例 危险特性 物理、化学 性质

1 医疗废物 HW01 XXX 诊疗 医用针头XX%,一次性输血器XX%.... 携带病毒XX% In 有可能损害或割伤人,可引发传播感染性疾病

七、危险废物预处理工艺

1、预处理工艺流程 正确分类,合理封存.

2、主要设备(可附页) 名称规格型号 设计能力 数量其他技术参数 处理的废物名称和类别 黄色包装袋/锐器盒 XXX(据实填报) XX(据实填报) XX(据实填报) XX(据实填报) 医疗废物HW01