DOC《该样本请归还环保窗口》

该样本请归还环保窗口 附表3 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响申报(登记)表 (饮食娱乐服务类) 项目名称 茶室、餐馆、棋牌、小吃 建设单位(盖章) 常熟市虞山镇XXX店 编制日期:2013年4月8日 江苏省环境保护厅制

一、建设项目基本情况 项目名称 茶室、餐馆、棋牌、小吃 建设单位 常熟市虞山镇XXX店 法人代表 XXX 联系人 XXX 联系电话 XXXXXX 传真 邮政编码

215500 通讯地址 常熟市XXX路XXX号 建设地点 常熟市虞山镇长江路XXX号 建设性质 新建 行业类别及代码 / 占地面积

300 平方米 绿化面积 平方米 总投资50 万元 环保投资

2 万元 投资比例 % 预期投产日期

2013 年12 月 预计工作日 300天

二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图

三、经营内容

(一)旅业 旅店建筑面积 平方米 客房 间 床位 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型台干洗机 型台

(二)餐饮 餐厅面积

150 米2 厨房面积

50 米2 炉灶

3 个 燃料种类 液化气 燃料用量

15 公斤/日 卡拉OK音响 套

(三)歌舞厅 娱乐场所面积 米2 DISCO舞厅面积 米2 卡拉OK音响 套

(四)健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴、药浴 浴室面积 米2 锅炉型号、数量 其它 茶室100平方米、棋牌20平方米 总用水量

750 吨/年 废水排放量

700 吨/年 重复用水量 排放去向 市政污水管网

四、附属设施 空调设备 型号3匹数量3台发电机 型号数量台锅炉型号数量台燃料情况 种类用量吨/日 其它设备设施

五、排污情况及污染防治措施

(一)、排水情况 废水排放:700 吨/年 排入市政污水管网

(二)防治废水、废气、噪声污染措施简要说明

1、废水:厨房废水经隔油处理后与生活污水一同排入城市污水管网.

2、废气:厨房油烟废气经静电油烟净化器处理后达标排放.

3、噪声:合理布置油烟净化器、风机及空调外机,不影响周围居民.不从事音乐茶座、卡拉OK等产生噪声的经营项目.

4、固废:餐饮泔脚委托专业单位收集处置,生活垃圾委托环卫部门处理. 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任. 项目法人代表(签字): xxx (注:委托签名须附委托书) 2013年4月8日

六、项目所在地环保部门意见 此处请管理区环保办(虞山镇)、镇环保办、政府(开发区安环局)签署意见及盖章. 经办人:公章 年月日

七、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

八、审批意见: 经办人:公章 年月日附:项目用水量、排水量,然料用量估算方法

1、项目用水量(吨/年)= 项目占地面积(平方米)* 3.6

2、项目排水量(吨/年)=项目用水量 * 0.95

3、燃料用量估算: 天然气用量(立方米/日)= 桌数 *

10 液化气用量(公斤/日) = 灶头数(单眼)* 30