DOC《*****企业》

*****企业 变更仓库地址(或增减仓库)材料 ****年**月**日****大药房 申请变更仓库地址(或增减仓库)变更材料目录

1、企业变更申请;

2、企业变更申请表;

3、企业拟变更经营、仓库场所房屋产权证明或使用权证明;

4、拟变更仓库方位图、平面布局图及周边环境情况说明和主要设施设备情况;

5、企业无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条情形的自我保证声明;

6、企业《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件及副本原件;

7、材料真实性保证声明;

8、《授权委托书》(具体办理人员不是企业法定代表人或负责人本人者提供).

材料一 XXX大药房 变更仓库地址(或增减仓库)的申请 信阳市食品药品监督管理局: XXX大药房原仓库位于XXXX,因XXXX原因,申请将仓库地址变更到XXXX,或者因经营需要,需要增加或减少仓库面积,具体写清楚企业拟变更仓库(或增减仓库)情况(包括阴凉库、常温库、冷库面积等) 特此申请. XXX大药房 X年X月X日 材料二 (视具体情况填写http://www.hda.gov.cn/CL0124/) 材料三:企业拟变经营场所及增加仓库的房产产权证明、使用权证明复印件;

1.如是企业本单位房产,需提交房屋产权证明;

2.如是租赁房屋除提交房屋产权证明外,还要提交租赁双方的租赁协议复印件(A4纸);

企业房屋产权或使用权说明. 3.如是租赁房屋位置位于乡镇或农村,房屋出租人没有办理房产证,则需由房屋出租人提供房屋所在村委会(街道办事处)出具的房屋产权说明. 材料四:拟变更经营地址方位图、平面布局图及周边环境说明和设施设备情况;

1、准确画出企业拟变更仓库地址(或增减仓库)的方位图;

2、分别画出拟变更的阴凉库、常温库、冷藏(冻)库的平面布局图,并具体标出仓库内药品拟摆放情况(三色五区及主要设施摆放位置、场所长宽距离、建筑面积等),

3、周边环境说明;

4、具体列出拟变更或增加仓库面积所需的设施设备情况

1、拟变新址周围环境情况说明 里面要写清一下几点: (1)房屋使用面积(原仓库面积、新仓库面积);

(2)仓库的注册位置(原仓库地址、新仓库地址);

(3)新仓库地址周围环境情况,比如是否有污染源等.

2、拟增加仓库所配备设施设备情况 XXX大药房仓库配备设施设备一览表 序号 设施设备名称 数量 品牌 型号 用途 备注

1 空调 台 调节温湿度

2 探头(或温湿度计) 个 监测温湿度

3 货架 节 摆放药品

4 灭火器 个 灭火

5 灭蚊灯 个 灭蚊虫

6 垫板 块 摆放药品

7 灭鼠夹 个 防鼠

8 电脑 台 办公用品

9 新版《GSP》软件 是否安装 质量查询

10 电子扫描仪 部 药品销售

11 打印机 部 打印小票

12 其他 材料五:自我保证声明 *****大药房 自我保证声明 信阳市食品药品监督管理局: *****药店在经营过程中,一直守法经营、诚信经营,无《药品经营许可证管理办法》第十六条规定的情形,并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规. 特此声明 声明人:**大药房(盖章) ****年**月**日 材料六:《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件、副本原件;

1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件, 企业《营业执照》复印件;

2.所有复印件均需加盖单位红章,在和原件一致情况下, 还要注明"本复印件与原件一致"字样.