DOC《分类号：学校代码： 10114》

一、一般情况: 性别:男女年龄:岁 职业:医务人员 机关公务员 科研人员 公司职员 教职工 其他事业单位人员 干部 其他:____ 饮酒史:否是140g/周(女性70g/周) 偶尔 既往史:糖尿病 高血压 心脏病 病毒性肝炎 其他:_____ 家族史:糖尿病 高血压 病毒性肝炎 其他:_____ 饮食习惯:高脂肪高热量 普通 素食 是否锻炼:从不 偶尔 规律

二、体格检查: 身高:___cm;

体重:___kg;

腰围:___cm;

SBP:___mmHg;

DBP:___mmHg;

BMI:___

三、生化指标:

1、血常规: WBC:___*109/L;

RBC:___*1012/L;

HGB:___g/L;

PLT:___*109/L;

血尿酸:____μmol/L;

2、肝功能: ALT:___U/L;

AST:___U/L;

γ-GT:___U/L;

TG:___mmol/L;

HDL-C:__mmol/L;

LDL-C:__mmol/L CHOL:___mmol/L;

空腹血糖:___mmol/L;

3、肾功能: BUN:___umol/L;

SCR:___umol/L;

四:腹部超声:正常肝 脂肪肝 肝硬化 肝囊肿 肝恶性结节 尊敬的***: 您好!感谢您参加"***"调查问卷,您的宝贵参与能够使我们* 本次调查不记名,请您根据您所了解的实际情况和您的切身感受填写. 占用了您的宝贵时间,向您致以深切的谢意! 祝您身体健康、工作顺利! 二**年**月**日致谢 本课题承蒙国家自然科学基金"***(编号:***)"资助,特此致谢. 在学期间承担/参与的科研课题与研究成果 承担/参与的科研课题 项目来源: 项目名称(编号: ***), 20**年**月―20**年**月, 金额**万. 结题/在研. 主持/参与. 研究成果 全部作者.文献题名 [J] .刊名,出版年, 卷号(期号): 起-止页码. (SCI、SSCI源刊, 影响因子: 2.274). 全部作者.文献题名. (已被International Journal of Cardiology录用. SCI源刊). 全部作者.文献题名. (已被中国卫生统计录用.). 全部作者.文献题名. (已投中国卫生统计.待录用). 申请者. 专利名. 国名, 专利文献种类, 专利号, 出版日期.获奖人. 成果名称(编号: ***), 授予单位, 奖励类型, 奖励等级, 获奖年份. 个人简历 姓名,男/女,19**年**月**日出生,民族,**省**市(县)人. 20**年**月考入**大学**学院**系**专业,20**年**月本科毕业并获得**学士学位. 20**年**月考入山西医科大学**学院**系**专业,攻读博士/硕士研究生.(或20**年**月考入山西医科大学**学院**系**专业,在职攻读硕士学位.)